瘢痕妊娠

概述

既往有剖宫产、刮宫术、肌瘤剜除术等子宫手术史，本次受精卵着床与手术瘢痕部位，其中剖宫产瘢痕妊娠最为常见。

类型

根据着床于子宫前壁瘢痕处的妊娠囊的生长方向以及子宫前壁妊娠囊与膀胱间子宫肌层的厚度，可分为I型、II型和III型。

I型：妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，妊娠囊与膀胱之间的子宫肌层变薄，厚度>3mm

II型：妊娠囊的位置和形态同I型；妊娠囊和膀胱间子宫肌层厚度≤3mm。

III型：妊娠囊完全着床于子宫瘢痕处肌层并向膀胱方向外凸，宫腔及子宫颈管内空虚，妊娠囊和膀胱间子宫肌层厚度≤3mm。

病因

具体发病机制尚不明确，与多因素影响有关。剖宫产、刮宫术、肌瘤剜除术和宫腔镜手术等子宫损伤性手术的女性，其中剖宫产瘢痕妊娠最为常见。

发病机制

1.剖宫产后子宫内膜间质缺乏或有缺陷，瘢痕处肌层缺陷和血管增生可能是形成此症的病理学基础；受精卵在上述薄弱处着床后，滋养细胞可直接侵入子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连、植入甚至穿透子宫壁而发生子宫破裂出血。

2.多次剖宫产史，瘢痕面积增大，子宫前壁下段纤维增生及创伤修复而出现缺损，瘢痕组织形成缝隙或空洞。亦有人认为与剖宫产次数无关，而与子宫下段形成不良有关；如与臀位剖宫产有明显关系，据文献报道，有31％瘢痕妊娠发生于臀位剖宫产术后。

3.子宫内膜炎，子宫蜕膜发育不良，亦不排除子宫切口部位某种慢性炎症因子对受精卵的趋化作用，使其在此着床，受精卵着床后可能因为血供不良，绒毛部分伸展到子宫下段切口甚至宫颈部位，因峡部管腔狭窄不利于妊娠囊的发育，常发生早期流产或不规则阴道流血。

临床症状

停经是最先发生的症状，瘢痕妊娠怀孕早期孕妇一般不会出现明显的不适。

随着妊娠时间的增加，瘢痕妊娠孕妇可出现阴道无痛性出血，约在5~16周时间段内出现，但身体无明显不舒服症状。阴道流血可伴有轻度腹痛，部分患者仅有腹部轻度疼痛，但出现的时间不统一。

随着妊娠时间继续延长，由于瘢痕组织弹性能力较弱，相对于子宫肌层较为薄弱，随着子宫的不断增大，瘢痕组织容易出现破裂，此时孕妇会表现为剧烈腹痛、阴道大出血并出现休克，严重者直接威胁生命安全。

临床检查

1.超声检查

瘢痕妊娠诊断的一线诊断方法。经阴道超声检查其诊断准确率达85%以上。不同的影像学医生对阴道超声影像学的诊断标准有细微的差别，但基本如下：(1)子宫内无妊娠囊；(2)子宫颈管内见妊娠囊；(3)妊娠囊生长在子宫峡部前壁；(4)膀胱和妊娠囊之间肌层菲薄或有缺损。有临床研究采用阴道超声联合腹部B超同时进行诊断，阴道超声在探及妊娠囊和子宫瘢痕的关系以后，再辅以全腹B超扫描，后者可提供膀胱曲面断层图像，精确测量膀胱与子宫间之间的距离。目前彩色或能量多普勒三维成像技术也用于诊断瘢痕妊娠，可提高对瘢痕妊娠的诊断率。

2.MRI检查

MRI具有软组织分辨率高、多方位和多层面成像的特点，克服了超声有时对妊娠物滞留与局部种植鉴别困难的缺点，成为诊断瘢痕妊娠的金标准。MRI能清晰的分辨子宫壁各层组织，在诊断过程中不受胎儿遮挡的影响，并且可以测量瘢痕内体积容量，为局部应用药物如甲氨蝶呤治疗提供评估，还可以帮助手术医师进行手术定位。MRI检查费用较高，MRI不作为常规检查，仅用于高度怀疑瘢痕妊娠经阴道彩色多普勒超声不能确诊时。

3.宫腹腔镜检查

宫腔镜检查使宫颈和子宫腔扩张，可以了解胚胎着床位置，明确诊断，但有发生大出血的危险，应在具备急救措施的情况下方可考虑应用。

4.其他检查

(1)数字减影血管造影技术，其特点是图像清晰，分辨率高，可观察血管病变，为介入治疗提供真实的立体图像，并可根据图像显示的血管分布、粗细等信息选择进行子宫动脉化疗药物注射或子宫动脉栓塞，可用于急性大出血的病例。

(2)绒毛膜促性腺激素(HCG)由胎盘的滋养层细胞分泌，宫内妊娠时48h血清HCG滴度上升超过60％，瘢痕妊娠时由于瘢痕局部血运较差，其48h的血清HCG滴度上升低于50%，这一特征可用于瘢痕妊娠的早期诊断。

治疗

1.期待治疗

即不采取手术、药物干预，仅仅密切关注身体变化，适用于2种情况：（1）患者有强烈的生育欲望。超声提示孕囊朝宫腔内生长，而且需在严密的超声监测下，方可考虑继续妊娠；(2)用于生命体征平稳、症状轻微的完全流产型患者。临床上一般不推荐，因为随时可能出现子宫破裂危及生命的风险。

2.药物治疗

孕妇无阴道大出血、生命体征平稳、无子宫破裂征兆、瘢痕与膀胱距离小于2mm可以选择药物治疗。常用药物包括氨甲喋呤、米非司酮等。

3子宫病灶切除术联合修补术

当出现大出血、有子宫破裂风险、孕囊突向子宫肌层、保守治疗无效可采用子宫病灶切除术联合修补术，主要有腹腔镜、经阴道手术及开腹手术三种方式，需要根据患者的具体情况选择具体的方式。

4.清宫术

当B超检查提示剖宫产瘢痕妊娠为内生型、妊娠囊与膀胱壁间的子宫肌层厚度大于或等于。3.5mm、孕囊血供较少，可选择清宫术。目前有报道，采用聚焦超声消融手术与清宫术联合治疗，可避免清宫时大出血、子宫穿孔等并发症，且住院时间较短、恢复较快。

5.宫腔镜

宫腔镜下可直观看到孕囊及周围的血管，术中可减少大出血及子宫穿孔的风险，有手术时间短、出血少、住院时间短等特点。该方案可避免了药物的毒性反应及介入的创伤性和昂贵费用。

6.子宫切除术

子宫切除术是在其他治疗无效时才考虑的治疗方法，虽然创伤较大，但在剖宫产瘢痕妊娠治疗中仍有重要地位。在医疗设施有限的基层医院，对于剖宫产瘢痕妊娠大出血及有生命危险的患者，子宫切除可达到及时有效的止血目的，挽救患者的生命。

预后

瘢痕部妊娠如果妊娠囊向宫腔方向生长，胎儿可能会存活并至足月分娩；但是如果妊娠囊深入瘢痕处肌层生长，在妊娠早期即可导致子宫破裂或大出血，严重威胁母胎生命。

预防

对瘢痕妊娠的预防是一个尚未完全解决的问题，首先要严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率，重视剖宫产的手术技巧，提高手术质量，在剖宫产术缝合子宫切口时，应用优质吸收缝线，正确对合，避免子宫蜕膜内翻入切口，以防切口缺陷；术时良好止血，避免血肿，术后适当使用抗生素，减少感染，避免子宫切口的不良愈合。