子宫内膜异位症

概述

子宫内膜组织(腺体和间质)出现在子宫体以外的部位时，称为子宫内膜异位症(endometriosis,EMT)，简称内异症。异位内膜可侵犯全身任何部位， 如脐、膀胱、肾、输尿管、肺、胸膜、乳腺,甚至手臂、大腿等处,但绝大多数位于盆腔脏器和壁腹膜，以卵巢、宫低韧带最常见，其次为子宫及其他脏腹膜、阴道直肠隔等部位，故有盆腔子宫内膜异位症之称。由于内异症是激素依赖性疾病,在自然绝经和人工绝经(包括药物作用、射线照射或手术切除双侧卵巢)后，异位内膜病灶可逐渐萎缩吸收；妊娠或使用性激素抑制卵巢功能，可暂时阻止疾病发展。内异症在形态学上呈良性表现，但在临床行为学上具有类似恶性肿瘤的特点，如种植、侵袭及远处转移等。

类型

根据发生的部位可分为卵巢型、腹膜型、深部浸润型和其他类型。

病因

确切的发病机制尚不明确，目前较为公认的学说有以下几类

1. 种植学说

异位的内膜来源于子宫内膜组织，通过经血逆流、淋巴血管播散和医源性途径转移到宫腔以外的部位种植和生长，并与遗传、激素和免疫等多种因素相关。

2. 体腔上皮化生学说

体腔上皮组织可以在某些免疫性或者炎症性诱导因素作用下被激活转化成内膜组织，虽然可以很好的解释子宫内膜异位症的发生，但难以解释病灶形成后是如何维持和发展的。

3. 诱导学说

种植的内膜释放某些物质诱导未分化的间充质形成子宫内膜异位组织导致内异症的发生。是体腔上皮化身学说的发展，强调了诱导因素加上长期高雌激素刺激是分化过程所必需的条件。

4. 胚胎残留学说

子宫内膜异位症来自胚胎残留的苗勒管细胞，从胚胎形成和成熟过程中就已经决定了。

诱发及影响因素

1. 遗传

部分学者都认为子宫内膜异位症具有一定的遗传倾向。国外的一些报道中，单卵双胎姐妹内异症发病一致性为88％，一级亲属中发病率为一般人群的6倍，同时在基因染色体研究中，部分片段出现丢失、变异等情况。因此也初步认为与遗传相关，但目前尚且缺乏更多的证据，但存在家族聚集性是认可的。

2. 免疫

子宫内膜异位症患者常伴有免疫功能的异常及复杂的炎症反应，免疫反应异常是导致内膜损害的起始点，并且能够维持这种损害的持续存在，即内异症被认为是一种自身免疫综合征。机体的细胞免疫和体液免疫起到关键性作用，免疫反应的减弱是异位内膜细胞得以种植的重要条件。

3. 炎症

子宫内膜异位症患者中炎症水平较正常女性显著增高，炎症可以出现组织粘连，可诱导血管内皮生长因子促进内膜异位灶血管生成，促进子宫内膜异位症的形成。

4. 激素

子宫内膜异位症作为激素依耐性疾病，通常在青春期前不发病，绝经后或切除双侧卵巢后异位内膜组织可逐渐萎缩吸收。妊娠或使用性激素抑制卵巢功能则可暂时阻止内异症的发展，妊娠终止或停药后卵巢功能恢复则易复发。使用一次雌激素合成的药物可以改善临床症状，但停药后会迅速复发。

临床症状

内异症的临床症状因人和病变部位的不同而多种多样，症状特征与月经周期密切相关。有25%患者无任何症状。

(1) 下腹痛和痛经:疼痛是内异症的主要症状，典型症状为继发性痛经、进行性加重。疼痛多位于下腹、腰骶及盆腔中部，有时可放射至会阴部、肛门及大腿，常于月经来潮时出现，并持续至整个经期。疼痛严重程度与病灶大小不一定呈正比，粘连严重的卵巢异位囊肿患者可能并无疼痛，而盆腔内小的散发在病灶却可引起难以忍受的疼痛。少数患者可表现为持续性下腹痛，经期加剧。但有27%-40%患者无痛经，因此痛经不是内异症诊断的必需症状。

(2) 不孕:内异症患者不孕率高达40%。引起不孕的原因复杂，如盆腔微环境改变影响精卵结合及运送、免疫功能异常导致抗子宫内膜抗体增加而破坏子宫内膜正常代谢及生理功能、卵巢功能异常导致排卵障碍和黄体形成不良等。此外，未破裂卵泡黄素化综合征在内异症患者中具有较高的发病率。中、重度患者可因卵巢、输卵管周粘连而影响受精卵运输。

(3) 性交不适：多见于直肠子宫陷凹有异位病灶或因局部粘连使子宫后倾固定者。性交时碰撞或子宫收缩上提而引起疼痛，一般表现为深部性交痛，月经来潮前性交痛最明显。

(4)月经异常:15% ~30%患者有经量增多经期延长或月经淋漓不尽或经前期点滴出血。可能

与卵巢实质病变、无排卵、黄体功能不足或合并有子宫腺疾病和子宫肌瘤有关。等其他特殊症状。

临床检查

1． 病理

病理诊断一直作为临床上多数疾病的金标准，可以采用腹腔镜或者手术中切除病灶进行病理活检。但腹腔镜只能取较小的组织，对于微小、非典型等病灶容易出现漏诊的情况。

2． 影像

超声检查可以确定病灶的位置、大小和形状，但没法鉴别病灶的性质。磁共振（MRI）检查的检出率比超声高，对深部的病灶检出率较好但检查不便和价格昂贵。

3． 生化

目前尚没有生化指标对诊断及监测子宫内膜异位症病情进展十分有价值。但CA125是卵巢上皮性癌诊断和治疗后监测病情进展的重要指标，但在许多良性疾病如炎症、子宫肌瘤、子宫内膜异位症及子宫肌腺症患者中均有升高，但也只能是辅助判断。

治疗

1药物治疗

药物治疗以减缓疼痛为主，也可以作为手术治疗的辅助手段，包括术前药物治疗、术后药物治及单纯药物治疗。

1.1促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）

GnRH-a稳定性、与受体亲和力都比GnRH高，因此可以竞争性抑制GnRH的作用，间接抑制卵巢分泌性激素，出现暂时绝经使病灶萎缩退化，来达到治疗的目的。但长期服用会出现骨质丢失的情况，出现腰椎、股骨颈等部位出现问题。

1.2米非司酮

米非司酮主要是拮抗孕激素，下调雌、孕激素受体，促进子宫内膜腺体和间质的细胞凋亡，抑制子宫内膜异位的种植。治疗疗效在90%以上，且副作用相对较小，对卵巢储备功能、生育、月经无不良影响。

1.3孕三烯酮

孕三烯酮具有抗雌激素、抗孕激素和抗促性腺激素的作用，可使异位的子宫内膜萎缩。治疗后复发率与GnRH相近、副作用较轻，价格便宜，也是手术后辅助治疗的首选之一。

1.4芳香化酶抑制剂

芳香化酶抑制剂是雌激素合成的限速酶，其治疗机制一是通过抑制卵巢和卵巢外组织P450arom的活性，降低血清和局部病灶雌激素的浓度； 二是降低异位病灶局部P450arom的表达，从而抑制或阻断上述不利的正反馈，达到治疗目的。对绝经前后的患者都有效，不良反应轻、与其他药物合用还可减轻骨质丢失的情况。

1.5中医治疗

中医药对子宫内膜异位症有一定的临床疗效，多和辅助生殖技术合用，通过改善子宫内膜容受性、排卵功能等来提高妊娠率。

2手术治疗

手术是子宫内膜异位症治疗的主要方式，包括保留卵巢的保守性手术及切除 卵巢的根治性手术，临床应用中以保守性手术为主。

2.1开腹手术

开腹手术可以彻底切除深部和大块病灶，可以较好的防止重要结构的损伤，但由于出血量多，容易残留隐匿的、微小的和不典型的病灶，术后容易出现复发，加上开腹手术本身容易出现盆腹腔粘连，严重影响术后生育能力的恢复。

2.2腹腔镜手术

子宫内膜异位症由于病变容易导致盆腔结构出现变化，组织粘连、输卵管扭曲、堵塞从而导致不孕的情况，对于有生育需求的女性，腹腔镜手术是比较有效的一种治疗方式，腹腔镜可以很好的恢复解剖结构，改善组织粘连，对机体的创伤较小，有利于预后，提高妊娠率。

2.3聚焦超声消融手术

聚焦超声消融手术属于无创治疗子宫内膜异位症，利用超声波的聚焦性形成焦点，产生巨大的能量，从体外对体内进行精准治疗，对病灶周围的组织没有损伤。此方案可有效解决子宫内膜异位症患者的临床症状，由于几乎无创，对机体产生的应激反应弱，预后快，但该方案目前只能用于腹壁子宫内膜异位症，对其他类型的子宫内膜异位症研究较少。

预后

除了根治性手术，其他手术方式复发率均较高，与病情严重程度、治疗方式有关。