子宫腺肌病

概述

子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层，并保持周期性增生、剥脱、出血等功能变化，多发生在30-50岁经产妇，约15%同时合并内异症，约一半合并有子宫肌瘤。

类型

疾病类型子宫腺肌病可分为弥漫型和局限型两种类型：

弥漫型：子宫均匀增大，前后径增大明显，呈球形，一般不超过12周妊娠子宫的大小，质地较硬。

局限型：病灶呈局限性生长，形成结节或团块，似肌壁间肌瘤，称为子宫腺肌瘤。此类型因局部反复出血导致病灶周围纤维组织增生所致，故与周围基层无明显界限。相比子宫肌瘤而言，手术时更难以剥除．

病因

确切的病因目前尚不清楚，但与多因素有关。多次妊娠及分娩、人工流产、慢性子宫内膜炎等，及高水平雌孕激素刺激，与腺肌病的发病密切相关。

发病机制

子宫内膜“迁移”的具体原因尚不清楚，鉴于此，关于腺肌病的病因出现有了很多其他学说。

1. 化身学说

该学说认为腺肌病是由胚性多能苗勒管（胚胎时期原始生殖管道）遗迹移位引起。阴道直肠隔（阴道和直肠间的间隙）内异症被认为是一种子宫外的腺肌病病灶，它在病理和临床特点上与腺肌病病灶相似，似乎支持这种起病理论。腺肌病中的异位组织（异常）与在位内膜（正常）相比，呈现截然不同的增殖和生物学特点，具体表现为腺肌病中的异位组织对相同激素水平变化的反应不如在位内膜。

2. 淋巴及静脉播散学说

该学说认为是淋巴系统的增殖和迁移导致了腺肌病病灶的增生。经典的“经血逆流”致病学说和化身学说，可以归纳为“双转”或“3I”理论。转移理论，包括植入性——经血逆流种植）和侵入性（内膜细胞经血液及淋巴运送）。转化理论是指体腔上皮或间皮的化生，多在原位发生。

3. 骨髓干细胞学说

有学者在研究中发现在接受骨髓移植的女性患者中出现了骨髓捐献者的内膜腺体和实质，提出骨髓干细胞学说。

4. 异常子宫收缩

一个值得关注的解剖特点是古子宫，子宫=古子宫+新子宫。古子宫=内膜+内膜下肌层。内膜下肌层的胚胎起源与子宫内膜相同，解剖结构与子宫内膜直接相连，故推测其生物学功能可能与内膜相关。

非妊娠期的子宫蠕动早已被关注，内膜下肌层是非妊娠期子宫蠕动的惟一起源，可通过经阴道超声和磁共振观测到。长期的力学刺激可以作用于血管内皮细胞、平滑肌及心肌细胞、成纤维细胞、软骨细胞、肺泡上皮细胞等，通过力学响应引起细胞增殖、凋亡、分化、炎症和细胞骨架改变等。因此，子宫的长期慢性异常和过度蠕动，可能会导致内膜-肌层交界处的微损伤，并且激活了自我更新的组织修复机制。

5. 子宫结合带改变

通过影像学发现结合带形态的多种异常，在腺肌病病灶形成的地方结合带部分的厚度更加明显。超声检测结合带厚度超过4cm，以及结合带浸润及扭曲，对腺肌病的辅助诊断有较大的临床意义。同时结合带的厚度与女性年龄、疾病的分期具有相关性。

6. 子宫内膜干细胞假说

正常成年女性的子宫内膜中存在极少量的干细胞。如果干细胞位于子宫内膜基底层，在脱落后就容易造成内膜异位症，如果刚好脱落后进入子宫肌层，则形成腺肌病。干细胞是腺肌病的“种子”细胞，是逆流的经血中真正有活力的细胞，能保持其“永生性”及单克隆性，具有强大的增殖、多向分化潜能，是内膜上皮及间质细胞之始原，可以逃逸免疫监视，主动削弱局部免疫功能，改造周围环境，以利于自身生长。

临床症状

1. 继发性痛经且进行性加重：痛经是腺肌病特有的症状，60%以上的腺肌病患者出现过痛经症状。最初可能只有月经来潮时中下腹疼痛，随着时间的推移，下腹疼痛程度逐渐加重，疼痛时间延长，甚至到难以忍受的程度。在然后会出现非月经期也会出现疼痛。

2. 子宫增大：腺肌病是内膜组织出现在子宫肌层，随着内膜组织的生长，会导致子宫增大。

3. 月经过多：主要是和子宫内膜面积增加、子宫肌层纤维增生使子宫肌层收缩不良、子宫内膜增生因素有关。

4. 贫血：随着病情的进展，月经量过多会进一步进展可继发失血性贫血和感染等并发症。

5. 不孕：约20%以上的腺肌病患者合并不孕，同时腺肌病患者在妊娠后容易出现流产、死产以及不良妊娠。包括胎膜早破、早产、胎盘早剥、前置胎盘等并发症。生育能力严重受到影响。

6. 压迫症状：腺肌病导致子宫增大，由于子宫的解剖位置特殊，容易压迫直肠和膀胱，出现便秘和尿道症状（尿频、尿急）。

临床检查

1. 腹部超声

对患者的要求不高，只需要检查前保证足够的饮水量，使膀胱处于适度的充盈状态即可。通过腹部超声检查对子宫腺肌病的诊断率约为70%~80%之间。该检查方案方便快捷、价格低廉，但是探头频率低，容易造成误诊和漏诊，加之检查前要求患者必须保证足够的饮水量以充盈膀胱，因此不利于诊断工作的开展。

2. 阴道超声

对患者要求检查前尽量排空小便，呈膀胱截石位。超声探头经阴道进入，可以观察子宫的形态大小、子宫内膜的厚度、宫腔及子宫壁回声情况，同时观察双侧附件区有无病灶。对子宫腺肌病的诊断率在68%~86%之间。对子宫腺肌病具有较高的敏感性，加之其具有价格低廉、操作方便等优点，是目前临床最常见的诊断方法。

3. 宫腔超声造影

对患者要求检查前尽量排空小便，呈膀胱截石位。在超声引导下经宫颈管将双腔造影管插入宫腔里，注人生理盐水，固定造影管，退出窥阴器，随后用导管注入造影剂约20mL。该方案可以观察宫腔内环境、子宫内膜情况，病变的范围、大小、形态以及有无内部回声等。有研究表明宫腔超声造影对子宫腺肌病的灵敏度和特异性分别为96％和96％，诊断率较高。然而，宫腔超声造影技术在临床运用中仍需借助彩色超声，且对操作人员水平要求高，同时部分患者在造影术后出现不同程度的下腹疼痛、伴或不伴发热、皮肤瘙痒。

4. 弹性超声

要求患者在充盈膀胱后取平卧位，同时在检查中配合医生调整呼吸，因此沟通障碍者无法使用。实时弹性成像技术是一种可以反映组织或病变的硬度与弹性的新型的、易于操作的超声技术。弹性成像能够直观、形象地显示正常子宫肌壁组织、子宫腺肌病、子宫肌瘤的范围，根据弹性的大小以及不同弹性的分布，能够提高子宫腺肌病正确诊断率以及与子宫肌瘤的鉴别诊断。弹性超声还具有无辐射、易操作、可重复性好和易于快速熟练掌握等优点，有利于子宫腺肌病的早期诊断，但目前在妇科领域应用较少，有待进一步研究。

5. 磁共振（MRI）

典型的MRI特征能准确显示子宫腺肌病的异位病灶以及病变范围，从而降低局部病灶的漏诊率。诊断子宫腺肌病具有75%~85％的准确性，且与与阴道超声相比具有优越的空间分辨率和对比度。但是MRI检查成本高、扫描检查时间长，局限性较为明显，常用于临床怀疑、超声检查不能明确诊断子宫腺肌病的病例。

6. CT

CT具有视野大、扫描时间快、图像清晰等特点，且不受周围组织干扰，可避免肠蠕动或肥胖等因素的影响，目前在临床上被广泛用于多种疾病的检查。子宫腺肌症的

CT表现为子宫不均匀性增大，子宫壁增厚，内肌层增厚≥12mm，子宫肌层内密度不均，散在斑点状低密度灶，邻近内膜不光整，可作为鉴别子宫腺肌病与子宫肌瘤的鉴别诊断。但是CT在软组织分辨率上有限，无法清晰呈现子宫体的形态、肌壁间回声情况、内膜厚度的图像，对于小的异位病灶成像效果不满意，因此CT平扫诊断子宫腺肌病的价值不高。

治疗

药物治疗

药物治疗是常用的治疗方法，近年来研究重点多集中于米非司酮、促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）及左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）。

1. 米非司酮

米非司酮具有抗孕激素作用可维持无排卵状态，本身无孕激素、雌激素、雄激素和抗雌激素的活性，但具有降低激素使异位内膜出现低反应性，直接作用于内膜抑制其增生及分泌，促进凋亡，减少生长潜能，同时也作用于下丘脑-垂体-卵巢轴，促使性激素水平异常而影响子宫内膜的增生，从而达到治疗子宫腺肌病的目的。

2. GnRH-a

主要通过2个方面对腺肌病进行治疗，首先作用于下丘脑-垂体-卵巢轴，抑制相关激素的释放，抑制雌激素的分泌来减少子宫内膜的增生。其次是直接作用于外周组织细胞，通过调控生长因子影响细胞的有丝分裂，抑制子宫内膜的增生。

3. LNG-IUS

LNG-IUS是一种长效可靠的新型激素宫内避孕系统，通过每天释放左炔诺孕酮到宫腔，除了避孕外还可减少月经量，使经期缩短，减轻痛经。同时对内膜细胞的增殖并促进其凋亡，使内膜形态萎缩且功能处于低落状态，从而使异位内膜的功能也相应地处于低落状态，以达到治疗的目的。

4. 中药

中医认为腺肌病属于“痛经”、“瘾瘕”范畴。有研究从血瘀而治，用活血化瘀方治疗，可以改善痛经、月经量多的症状，但对经期延长疗效不明显。

5.地诺孕素

地诺孕素即唯散宁是新一代的治疗腺肌病的药物 ，也是目前全球唯一一个治疗子宫腺肌病专用药物。除了通过介导下丘脑-垂体-卵巢轴抑制卵巢功能外，还可抑制雌激素代谢酶的合成从而降低雌激素水平。通过多种机制达到对子宫腺肌病的治疗作用。

手术治疗

手术是子宫腺肌病治疗的主要方案，分为根治手术和保守手术，前者可以防止复发但需要摘除子宫，后者可以保留子宫，但有复发风险。

1. 子宫腺肌病根治手术

子宫全切术包括经腹切除、经阴道切除及腹腔镜切除三种方式。经腹切除临床应用时间最久，手术相对简便，手术视野开阔，便于术者进行操作，对切除的子宫大小无限制，但对患者损伤较大。经阴道切除是利用女性自然生理通道，创伤小，对腹腔内结构干扰少，术后排气时间短，下床活动时间早，住院时间短，术后并发症发生率低。腹部无瘢痕、美观、医疗费用低、切口疼痛轻。尤其对肥胖、高血压、糖尿病、冠心病等内科合并症不能耐受开腹手术者，更是一种理想的术式，但因受手术野的限制，术前要考虑子宫的大小、活动度及阴道的弹性和容量、是否有附件包块等。腹腔镜切除既有开腹手术的清晰视野、又可避免阴式手术不能了解腹腔情况的弊病，同阴式子宫切除术一样具有损伤小、恢复快、住院时间短的优点。手术操作简单、易掌握、手术时间明显短于其他术式。

2. 子宫腺肌病保守手术

2.1子宫腺肌病病灶切除术

适用于年轻、要求保留生育功能的子宫腺肌瘤患者，该方案一般能剔除干净，可明显改善症状，增加妊娠机会。但对弥漫型子宫腺肌病患者进行大部分切除后，妊娠率较低，但仍然具有一定治疗价值。

2.2子宫内膜及基层切除术

对轻症患者的月经量及痛经有明显改善，但对中、重度患者无效。同时子宫肌层血管位于5mm以下，如果病灶过深可导致出血，且有可能导致闭经或造成盆腔子宫内膜种植、宫腔粘连、积血、流产、早产等并发症。

2.3腹腔镜下子宫肌层电凝术

通过子宫病灶电凝可引起子宫肌层内病灶坏死，以达到治疗的目的。但是手术比较难判断电凝是否完全，因此没有手术切除准确。术后瘢痕较小、而子宫肌壁电凝术后病灶被瘢痕组织所代替，子宫壁的瘢痕宽大，弹性及强度降低，有术后妊娠子宫破裂的危险。

2.4聚焦超声消融手术（FUAS）

工作原理为通过超声引导将体外超声波聚焦至病变组织，使局部组织温度上升至60℃以上，引起病变组织凝固性坏死，而不损伤周围组织，是一种无创治疗方案。近年来随着靶向精度的提高和消融功率的精确控制，FUAS治疗均无严重并发症报道，显著改善术后生育功能。但术前需要严格肠道准备、具备安全的声通道，符合FUAS的治疗标准，并非所有患者都能使用。

介入治疗

1. 子宫动脉栓塞术

子宫动脉栓塞术（UAE）是通过栓塞病灶的供血动脉，切断其营养来源，使其自然萎缩而达到治疗目的，临床效果较好。与手术治疗相比对疼痛程度更低、恢复时间更短。但亦有研究显示约５%接受UAE治疗的患者可出现出血、感染、年龄相关的卵巢功能下降等并发症。

预后

子宫腺肌病症状严重时可影响女性身体、心理、社会和经济等方面的生活质量，保守手术有一定复发风险。