一、宫腔镜治疗子宫肌瘤原理
宫腔镜是一种光学仪器，用来做子宫腔的形态观察、诊断及治疗。子宫镜可分为诊断型（链接：宫腔镜检查）及手术型。
宫腔镜治疗是应用高频电通过宫腔电切镜的单极电极切除粘膜下子宫肌瘤和突向宫腔的肌壁间子宫肌瘤的手术。包括宫腔镜、能源系统、光源系统、灌流系统和成像系统。可应用于：子宫肌瘤切除术、子宫内膜切除术、子宫内膜息肉切除术、子宫纵隔切除术、子宫腔粘连分解术、颈管内赘生物等情况。
宫腔镜手术属于微创手术，创伤小，痛苦小、出血少、手术时间短、术后恢复快、住院时间短、并发症少、不影响卵巢功能等特点，能保留子宫的生理完整性。小的肌瘤可以在门诊进行，子宫无切口也极大地减少了日后剖宫产概率，其手术预后与传统的开腹手术相当。
二、宫腔镜治疗子宫肌瘤适应症
荷兰Haarlem国际宫腔镜培训学校按子宫肌瘤与子宫肌层的关系将粘膜下肌瘤分为三种类型，已被国际广泛采用：0型为有蒂粘膜下子宫肌瘤，未向肌层扩展；I型无蒂，向肌层扩展<50％；Ⅱ型无蒂，向肌层扩展>50％。
有症状的粘膜下子宫肌瘤、突向宫腔的肌壁间子宫肌瘤和宫颈肌瘤患者首先考虑行宫腔镜手术，其中宫腔镜手术主要针对0型（有蒂粘膜下肌瘤）和I型（无蒂，向肌层扩展<50％）的粘膜下子宫肌瘤。
深埋于肌层内的粘膜下子宫肌瘤和突向宫腔的肌壁间子宫肌瘤，有时须做两次以上手术才能完成。未引起宫腔变形的肌壁间子宫肌瘤和浆膜下子宫肌瘤，不宜行宫腔镜手术。
宫腔镜手术适应证：
1．月经过多或异常出血。
2．子宫<10周妊娠大小，宫腔深度<12cm。
3．粘膜下或突向宫腔的肌壁间子宫肌瘤的直径<5cm，粘膜下子宫肌瘤瘤蒂的大小<5cm。
4．脱垂于阴道的粘膜下子宫肌瘤，其大小或蒂的粗细不限。
5．子宫无癌变。
宫腔镜的选择需要根据宫腔镜治疗的适应症，术者的经验和技术水平，子宫肌瘤的大小、部位、数目及突向宫腔的程度考虑手术方式。
三、宫腔镜治疗子宫肌瘤时间
宫腔镜治疗子宫肌瘤的时间选择在月经干净后3～5天如出血过多，即使在分泌期（月经周期的第15—28天）亦必须手术。
子宫肌瘤未脱出于宫颈管者，手术前夜需行宫颈插扩张棒，或术前应用药物等处理，以软化扩张子宫颈管。
宫腔镜子宫肌瘤治疗的时间长短不一，根据手术中情况而定，30分钟-2小时不等。
四、宫腔镜治疗子宫肌瘤术前检查和准备
1.宫腔镜手术前全面的术前检查确定子宫肌瘤的存在、数目、大小、位置、有无变性，评估宫腔镜手术的可能性。腹部或阴道B超是最常用的评估方法。
2. 术前药物预处理较大的子宫肌瘤，缩小子宫肌瘤体积，特别是埋于肌壁间的部分；使子宫内膜变薄、血管萎缩而使子宫肌瘤显露清楚。以下情况可考虑术前药物治疗：
(1)子宫肌瘤较大或多发性粘膜下子宫肌瘤几乎占满宫腔者。
(2)粘膜下子宫肌瘤位于宫角或输卵管口附近，特别是需要保留生育功能者。
(3)子宫出血淋漓不尽，经一般治疗无效者。
(4)考虑同时做子宫内膜切除术者。选用的药物有：孕酮制剂、达那唑、促性腺激素释放激素类似物(GnRHa)等。方法：术前给予达那唑每日600～800mg 3周以上或GnRHa类药物10～12周。
3.常规实验室检查 包括血常规和血型、凝血功能、电解质、肝功能等。阴道分泌物检查，排除生殖道急性和亚急性炎症。
4. 会阴及下腹部手术范围备皮。术前6h禁食。
5. 术前3天碘伏棉球阴道擦洗，每天1次，防止上行感染。术前30min米索前列醇400mg纳肛扩张软化宫颈，防止宫颈裂伤及子宫穿
五、宫腔镜治疗子宫肌瘤麻醉
根据患者意愿、耐受力、手术类型和性质而定，包括是否做腹腔镜监视等，酌情选用静脉麻醉、骶管麻醉、连续硬膜外麻醉或吸人性全身麻醉。如同时行腹腔镜者，则行全身麻醉。
六、宫腔镜治疗子宫肌瘤术后处理
术后观察，酌情给予抗生素预防感染及雌、孕激素周期疗法，以促进子宫内膜生长和创面修复，预防粘连发生，尤其对有生育要求者或宫内有较大裸露创面及术前应用GnRHa造成体内低雌激素状态者。
若出血量多，除一般止血、子宫收缩药外，可将能膨胀的特制硅胶囊(或平头气囊导管)插人宫腔并囊内注液10~20ml以压迫止血24h。
少数患者术后24h内一过性发热，一般体检及白细胞测定均无异常，对症处理，多见于严重贫血者。有学者认为其发生也可能与大量灌流液进入体内引起的过敏反应有关。
术后可因子宫痉挛性收缩，出现持续性下腹部疼痛，可对症处理，应注意与子宫穿孔相鉴别。如子宫肌瘤瘤床较大、较深或同时切除子宫内膜者，宫腔创面较大，在宫腔创面愈合前，术后2个月内阴道可有持续排液，开始为少许血液，于1周内逐渐转变为淡红色血水，继而为黄色水样，最后为无色水样排液。
如在术后2个月内有月经量出血，应对症处理，并排除有无残留在肌壁内的子宫肌瘤脱出。
术后2～3个月常规宫腔镜复查以了解宫腔形态、内膜修复情况，如有残存子宫肌瘤，可酌情补做切割手术；若有生育要求，同时进行输卵管插管通液术以判断其通畅度。
七、宫腔镜治疗子宫肌瘤风险
1.子宫穿孔 常发生在与子宫肌瘤毗邻的正常肌壁处，因子宫肌瘤的发展与牵拉，使该处肌壁伸展变薄，故应特别注意。 Hallez等报道61例手术中子宫穿孔1例，发现后立即腹腔镜修补。Brook等报道92例中有1例取出切割的子宫肌瘤碎片时穿孔。Loffer报道1例在取出宫内子宫肌瘤组织碎片时子宫穿孔。还有报道在卵圆钳钳夹子宫肌瘤时，误夹和撕裂了子宫底部的肌肉而导致子宫穿孔。
2.体液超负荷与低钠血症或称水中毒。 可发生于大量、快速的低粘度无电解质成分的液体经宫壁开放的血管或血窦进入体循环所致；发生率3．4‰，但症状严重，须予以高度警惕。易发因素与术前内膜药物准备、内膜创面大小以及手术时间、类型和技术水平有关。电切I、Ⅱ型或内突壁间肌瘤时，均切及血管丰富的较深层肌壁，较其他宫腔镜手术易引起体液超负荷与低钠血症，故应高度警惕。Loffer-报道55例中，2例灌流液差值1 000ml以上，发生一过性低钠血症，其中1例早期肺水肿。wamsteker报道108例术中，发生1例体内潴留4％山梨醇3.5L，出现早期肺水肿和低钠血症，麻醉师发现患者血氧饱和度下降及肺水肿，行子宫及双附件切除术。
3.子宫内膜毁坏过度、修复不全和宫内粘连形成 早期识别和积极处理在于适时的术后随访和复查。
八、宫腔镜治疗子宫肌瘤效果
与传统的剖腹手术相比，宫腔镜子宫粘膜下子宫肌瘤电切割术具有简便、侵袭少，手术痛苦小，术后48h即可完全恢复到自由活动，住院时间短、费用少，而且以后妊娠有可能阴道分娩等优点。
1.术后月经恢复情况：术后有80％～90％月经恢复或接近正常；也有术后月经少或闭经者，可能与切除创面过大、年龄或同时作子宫内膜切除术有关。
2.生育情况：有生育要求的妇女，排除其他不孕或反复流产原因，术后宫腔镜复查确认宫腔形态和内膜修复状况，如已恢复正常者至少半数以上妇女在术后1～2年内妊娠；较大的粘膜下肌瘤电切割术后妊娠者应视为高危妊娠予以重视；其流产、早产、产前和产后出血、胎盘粘连甚至植入机会可能增多，尤其是术后近期(半年左右)即妊娠者。此外，由于子宫壁无瘢痕，剖宫产并非绝对强调，除有其他产科指征存在。
3.子宫肌瘤复发和再次手术：术后子宫肌瘤复发多见于残存肌壁间子宫肌瘤部分的生长增大、较大或多发性子宫肌瘤切除不完全，以及多源性新生子宫肌瘤等，复发率为25％。前两者大多与患者选择、术者经验相关。对有生育要求或拒绝剖腹手术者，结合病情和条件，可考虑间隔2～3个月后再次做补充电切割手术。对子宫肌瘤复发且患者无生育要求，或术后子宫出血无法控制、子宫肌瘤增大迅速或疑有恶性病变者应及时考虑其他治疗。
Vercellini等统计宫腔镜子宫粘膜下肌瘤电切割术108例，其中有蒂粘膜下肌瘤54例，无蒂粘膜下肌瘤30例。54例有蒂粘膜下肌瘤做2次以上手术者14例(26％)，30例无蒂粘膜下肌瘤有8例(27％)，24例突向宫腔的肌壁间肌瘤有12例(50％)。平均随访41个月，27例子宫肌瘤复发，3年累计复发率34％，月经过多复发20例，3年累计复发率为30％。有蒂粘膜下肌瘤3年累计妊娠率49％，无蒂粘膜下肌瘤为36％，突向宫腔的肌壁间肌瘤为33％。
九、宫腔镜治疗子宫肌瘤的评价
宫腔镜手术的安全性是妇科腔镜医生一直关注的问题，因宫腔镜手术是以电能量作用于子宫肌瘤及子宫内膜，使电能转变成热能，以达到电切除或电凝的效果。所以宫腔镜手术是把双刃剑，由于宫腔术野狭小，电能的传导又难以估量，子宫穿孔时有发生，其发生率0～5％，变微创为巨创。在治疗黏膜下子宫肌瘤方面虽然具有其他方法不可比拟的优越性，但操作不慎亦会导致如子宫穿孔、大出血、低钠血症等严重并发症的发生，危及患者生命。在宫腔镜治疗时一定要选取适合的病例，最佳适应症为带蒂的粘膜下肌瘤。
十、99子宫网对选择宫腔镜患者的建议
1.建议宫腔镜治疗的子宫肌瘤情况：带蒂的粘膜下，宫颈肌瘤,子宫肌瘤大小在6cm以下。
2.不建议宫腔镜治疗的子宫肌瘤情况：
(1)子宫肌瘤大于6cm以上的子宫肌瘤不建议进行宫腔镜治疗，较大肌瘤表面都有丰富的营养血管，切除时易造成出血，影响视野，增加手术难度，而且较大肌瘤创面大，并有很好的血运，手术时间延长易造成低钠血症。
(2).子宫肌瘤生长于宫底、子宫内口附近、子宫颈管壁，多发性子宫肌瘤占满整个宫腔，或者子宫肌瘤大部分埋于肌壁间，甚至靠近浆膜者，特别是体积较大的子宫肌瘤。因易出现电切割手术失败或术时、术后并发症概率增加，子宫穿孔等可能，建议考虑其他治疗方法。
