自1990年，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术(1aparoscopic myomectomy，LM)取代开腹手术治疗肌壁间子宫肌瘤和浆膜下子宫肌瘤以来，LM的推广应用一直存在争议，尤其对肌壁间子宫肌瘤，因手术操作困难、时间长、出血量多且术中转开腹的危险性高等诸多因素，使对LM的争议更加剧烈。另外行LM后子宫瘢痕对产科质量的影响，是另一个争论的问题。本文结合近年来的国内外文献报道，就LM的可行性、安全性以及对产科结局影响的研究进展，综述如下。
一、LM应用的可行性、适应证及安全性
子宫肌瘤剔除术不仅可保留患者的生育能力，更重要的是维持了子宫的生理功能，保持了盆底解剖结构的完整性，对下丘脑-垂体-卵巢-子宫轴的影响最小，有利于术后患者的身心健康。与开腹子宫肌瘤切除手术相比，LM具有微创手术的优点，如住院时间短、术后疼痛轻、局部粘连少、切口美观、术后恢复快等，其临床应用日趋广泛。
2O世纪90年代初期，就有关于LM应用成功的报道。但由于LM技术难度大，制约了LM的应用及发展”。LM在技术上比开腹手术更困难，尤其对于术前应用过促性腺激素释放激素类似物(GnRH-a)的患者，子宫肌瘤质地变软，子宫肌瘤和肌层之间的分界常常不清楚，致使子宫肌瘤剔除很困难。但尽管如此，对于较大的子宫肌瘤，于术前应用GnRH-a治疗，有时还是很必要的。因为术前应用GnRH-a治疗3—6个月后，子宫及子宫肌瘤的体积可缩小52％ 一77％，子宫及肌瘤的体积的缩小，不仅降低了手术难度，而且从某种程度上改变了手术观念，使术者更倾向于选择简单、创伤小而且美观的术式，增加了内镜手术的可行性。另外，对于没有其他不孕因素(如男性因素、输卵管因素等)的子宫肌瘤患者，行LM后的妊娠率可接近70％ ，且妊娠率和子宫肌瘤的大小、数量和部位没有明确的相关性。但如果存在其他的不孕因素，则妊娠率仅为33％ 。因此，行LM对仅有子宫肌瘤而无其他不孕因素的患者，也是一种很好的治疗方法。
行LM的适应证为：(1)中等大小(直径<9cm)的浆膜下子宫肌瘤；(2)中等大小(直径<9cm)的肌壁间子宫肌瘤，子宫肌瘤的数量最好不超过3个；(3)子宫后壁肌瘤和嵌入肌层过深的肌壁间肌瘤，可考虑行LM，但术者必须具有良好的腹腔镜下的缝合技术。另外，术者应在术前进行超声和宫腔镜检查，以了解肌瘤的生长部位、大小和数量，这对确定是否行LM是必须的。对于宫腔内的黏膜下子宫肌瘤，行宫腔镜下的子宫肌瘤剔除术可能更合适。
LM的安全性与下列参数有关，即最大子宫肌瘤的大小、子宫肌瘤的数量、子宫肌瘤嵌入子宫肌层的深度，以及术者的经验。如果子宫肌瘤数量过多、子宫肌瘤过大、子宫肌瘤嵌入子宫肌层较深、
后壁子宫肌瘤或伴有子宫腺肌症，子宫肌瘤在腹腔镜下暴露和剥离的操作即存在一定的困难；手术中又经常因缝合止血困难，而使手术时间、术中出血量及术中转开腹手术的几率明显增加 。另外，尚有术后子宫切口裂开、瘘管形成和术后妊娠破裂的报道 。因此，术者必须具有娴熟的腹腔镜手术操作技术和经验，对于需要关闭子宫缺损者，术者必须掌握同开腹术相同的子宫切口的缝合技术，才能避免上述手术并发症。
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二、LM的手术原则
LM分4个步骤进行，即切开子宫肌层、剔出子宫肌瘤、缝合子宫切口、取出子宫肌瘤。这4个步骤在操作技术上难度较大，可发生与这些操作相关的一些特殊问题。因此，行LM有以下几项基本原则：
(1)必须掌握微创手术的原则避免腹腔感染；使用精巧和无创伤的器械；除子宫肌瘤以外，不触及盆腔的任何器宫，对子宫进行轻柔和无创伤操作。
(2)每个子宫肌瘤都必须单独剔除：不能同开腹术切除子宫肌瘤，经过1个子宫切口切除尽可能多的子宫肌瘤。
(3)必须沿着子宫肌瘤与邻近肌层间的界面进行子宫肌瘤分离：被压缩的肌纤维和转向的子宫血管组成的假包膜使分割面界限清楚，以保留邻近正常的肌层。避免损伤由于子宫肌瘤压迫已经扩张的，且可能是大量出血来源的肌瘤周围血管。
(4)尽可能减少使用电凝：子宫肌瘤切除后，为达到切口处止血，必须尽可能少使用电凝，行LM后妊娠期子宫破裂的某些报道说明，使用电凝可能引起子宫肌层坏死而形成瘘 。
(5)子宫切口缝合的要求：任何技术上的缺陷都可能导致术后妊娠期间发生子宫破裂。
因此，子宫切口的缝合，必须注意以下几点：① 除了有蒂的子宫肌瘤以外，其他子宫肌瘤切除部位必须缝合；②必须缝合子宫切口切缘的全层，这样才可能避免术后在肌层内形成深部血肿，这种血肿能够使瘢痕组织变弱且可能继发瘘管形成；③ 当进入子宫腔或子宫肌瘤剔除后子宫肌层缺损很深时，需要分两层缝合，这种缝合也可在腹腔镜下完成；④如果缝合子宫切口有困难，应该毫不犹豫地应用腹腔镜辅助下的子宫肌瘤剔除术(1aparoscopic assisted myomectomy，LAM)。LAM是开腹术和LM之间的一种过渡式操作，应用腹腔镜暴露子宫肌瘤，开始或完成子宫肌瘤的剔除，然后以传统的方式，通过腹壁小切口进行子宫切口缝合。LAM尤其适用于大的前壁子宫肌瘤和部位较深的肌壁间子宫肌瘤剔除术。
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三、LM的并发症
1．LM术中出血：
LM能够减少子宫肌瘤切除过程中的出血量，有关的临床结果报道，LM组的失血量低于开腹子宫肌瘤切除组[(200±50)ml与(230±44)ml] 。腹腔镜手术出血量减少的原因可能有以下两点，一是气腹的压力阻止血液自肌层内毛细血管和静脉内外渗，二是腹腔镜的放大作用有助于更准确地识别子宫肌瘤与子宫肌层间的界限，并且能够选择性的对供应子宫肌瘤的小血管进行电凝。
2．LM术后组织粘连：
LM术后组织粘连的程度与粘连的发生率均明显低于开腹手术。子宫肌瘤剔除术后行腹腔镜二次探查手术发现，LM术后的粘连发生率为35．6％ 一51．1％，而开腹术为84．5％ 一94．8％；LM术后附件粘连于子宫肌瘤切除瘢痕处的发生率为24．4％ 一30．5％，而开腹术为58．4％ 一79．5％。影响LM术后粘连的主要因素为后壁子宫肌瘤、是否进行缝合以及在手术的同时是否进行了其他的手术操作。LM术后组织发生粘连较少的原因，可能是由于腹腔镜操作本身减少了粘连的发生。术中应用无反应缝合材料、减少使用电凝以限制过多组织的坏死及大量的腹腔冲洗，可以减少术后组织粘连的发生。
3．LM术后子宫肌瘤复发：
LM术后子宫肌瘤的复发率明显高于开腹手术，且间隔时间较短。据文献报道，LM术后子宫肌瘤的5年累积复发率高达51％，平均于术后2年复发 ，主要原因可能是由于腹腔镜下的触觉感不如开腹手术敏感，不易触摸到深部的肌壁间子宫肌瘤和位于肌壁间子宫浆膜下尚无发生的小肌瘤，这些小子宫肌瘤易被忽略，成为复发的根源；而开腹手术则可以触摸到这些肌瘤。因此，为减少子宫肌瘤的复发，在腹腔镜手术之前应行超声和宫腔镜检查，进行子宫肌瘤数量和部位的评价。然而，尽管LM术后的子宫肌瘤复发率高于开腹手术，但子宫肌瘤复发后需行子宫全切术的几率，LM与开腹手术比较，无明显差异，开腹手术的子宫肌瘤复发率为4.3％ 一16.8％，LM为6.1％ 一13.8％。
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四、行LM对产科结局的影响
1．行LM术后子宫切口瘢痕破裂：
关于LM术后子宫切口瘢痕强度的争论很多，主要是由于LM术后妊娠期有可能发生子宫破裂。到目前为止，子宫瘢痕破裂的报道均为个案报道”，且破裂均发生在正式临产之前。因此，很难从这些个案报道中得出明确的结论。原因有以下两点，一是这些病例均为个案报道，LM术后有多少患者发生妊娠不清楚；二是LM是一种新技术，临床尚未普及，开腹子宫肌瘤剔除术后和剖腹产后发生子宫破裂的情况，也未见详细报道。据文献报道，LM术后子宫破裂的发生率约为1％(0．0％ 一 5．5％) 。开腹手术后子宫破裂的发生率为0％ 一5％，很难说明哪一种手术的子宫破裂发生率高。为确保LM术后的产科质量，在行LM时，必须仔细缝合子宫切口；并且在准备妊娠时，可以考虑再进行一次腹腔镜二次手术，检查有无组织粘连；术中应采用美蓝试验以评价子宫切口瘢痕的厚度和质量，也可应用磁共振成像(MRI)测定子宫瘢痕 。但这些方法是否能确定子宫瘢痕的质量，尚需要进一步观察。
2．LM术后妊娠结局
Semera等 对LM术后妊娠的54例患者的65例次妊娠进行了妊娠并发症、分娩方式、分娩时孕周和新生儿出生体重的分析。结果发现，9例妊娠2次，1例妊娠3次，4例为多胎妊娠；有21例进行了体外受精；早孕期流产8例；间质部妊娠1例行开腹子宫角妊娠囊切除；其余56次妊娠中有51次(9l％)孕期顺利，2例在妊娠16周时行了子宫颈环扎术，2例妊娠高血压综合征，2例早产；45例剖宫产，没有子宫破裂发生。结果提示，LM术后患者妊娠是安全的。
3．LM术后患者的生育能力：
子宫肌瘤本身可能影响受孕，据有关报道，子宫肌瘤可能与5％ 一10％的不孕有关。浆膜下或壁间子宫肌瘤的切除能够改善孕卵的种植率，大约50％的不孕患者在肌瘤切除后可妊娠。有文献报道，一项对131例有不孕史、且至少存在1个直径≥5cm的肌瘤的生育年龄的妇女，进行LM和开腹子宫肌瘤剔除术产科结局的评价比较，其中LM组66例，开腹组55例，两组的肌瘤数量、肌瘤大小和肌瘤部位完全相同。结果两组的妊娠率(开腹组为55.9％，LM组为53.6％，下同)、流产率(12.1％，20.0％)、早产率(7.4％，5.0％)和剖宫产率(77.8％，65.0％)均无差异，且妊娠或分娩时均无子宫破裂发生。另外，Ribeiro等 报道了28例至少有1个直径大于5cm的子宫肌瘤的不孕患者，子宫肌瘤的平均直径为6 cm(4—13 cm)，
行LM术而没有术中转开腹者。LM术后宫内妊娠率为64．3％(18／28)，其中4例自然流产，14例足月分娩，没有产科并发症发生。LM术后子宫肌瘤的持续存在或复发，减少了妊娠或妊娠进展到足月的机会。然而，开腹手术也存在同样的情况。因为无论是行开腹手术还是行LM，均难以避免在肌层内遗留小的、没有发现的子宫肌瘤。
总之，切除2、3个中等大小浆膜下和壁间肌瘤时，行LM创伤最小。由于LM能减少术后粘连，这对渴望生育的患者尤其有利，况且尚无足够的证据表明，行LM后子宫切口瘢痕的强度不如开腹手术，故不应将LM作为渴望生育的子宫肌瘤患者的禁忌证。如果想获得较好质量的子宫瘢痕，术者应该具备一定的经验和操作技术，且术中必须仔细缝合子宫切口。随着妇科腹腔镜手术的不断发展，腹腔镜下缝合的可行性，已经使得完全在腹腔镜下进行生殖手术成为可能。LM是安全可行的，值得推广。
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