2020年3月26日，中国医师协会微无创医学专业委员会主办了第四期“新型冠状病毒肺炎疫情下危急重症的微无创治疗”线上学术会议——“一起战‘疫’肝癌的微无创治疗”。邀请了中国医师协会微无创医学专业委员会常务委员/总干事、国际微无创医学会秘书长、重庆医科大学超声医学工程国家重点实验室张炼教授，超声医疗国家工程研究中心何敏医师等几位嘉宾，在新冠肺炎疫情时期，通过线上学术会议，解读危急重症肝癌在特殊疫情时期的处理，为防疫战疫做出自己的一份贡献。

　　
　　超声医疗国家工程研究中心何敏医师主持本次会议，欢迎大家参与本期线上学术会议，并介绍会议特邀嘉宾重庆医科大学超声医学工程国家重点实验室张炼教授。

　　之后，何敏医师介绍了本次会议的主题——肝癌的微无创治疗。肝癌是常见的恶性肿瘤之一，其发病隐匿，当有明显临床症状时通常已进入中晚期，常常失去手术机会，且放疗、化疗对肝癌的治疗作用有限。随着微无创医学的发展，聚焦超声消融技术被越来越多地运用到肝癌的治疗中，尤其是对于靠近主要大血管等特殊部位的病灶具有其独特的优势。聚焦超声消融手术治疗不仅可以显著减轻癌性疼痛、改善患者的生存质量，还可以显著延长患者的生存时间，一些没有手术机会的患者，经聚焦超声消融手术治疗后，可再次获得手术根治的机会。在新冠肺炎疫情期间，住院不便、血源紧张、医疗资源相对匮乏等情况使得恶性肿瘤患者的救治变得更加困难。因此，探索既能有效治疗又能保证医患安全，同时还能减少防疫负担的治疗方法成为医师、学者关注的热点。今天我们有幸邀请到了重庆医科大学超声医学工程国家重点实验室张炼教授给我们讲授聚焦超声消融技术在肝癌中的应用。
　　

　　张炼教授做《肝癌的微无创治疗》讲座。首先从肝癌的概述、治疗方法（包括手术、射频消融、微波、介入栓塞、HIFU等）等介绍了肝癌的情况，然后讲解了HIFU治疗肝脏肿瘤的原理、适应证，分享了其它治疗方式（TAE或RFA）联合HIFU治疗胰腺癌的病例。
　　

　　病例一，HIFU治疗HCC患者，完整消融，没有残留，术后已经生存五年多。

　　
　　病例二，RFA+HIFU联合治疗76岁HCC患者，对于困难位置肿瘤且不愿意接受手术的患者，HIFU治疗是一种非常好的选择。

　　
　　TAE和TAE+HIFU治疗肝癌的生存率比较，TAE+HIFU综合治疗后的生存率明显高于TAE组。

　　
　　病例三，58岁HCC患者，TAE+HIFU联合治疗，效果明显。

　　
　　HIFU治疗82例转移性肝癌结果显示，HIFU治疗转移性肝癌无严重并发症发生，少部分患者出现局部水肿。

　　
　　国际上多个文献报道，HIFU这种非侵入性的治疗方式是安全、有效的，对于不接受手术的，没有其它治疗方法的在困难位置的转移性肝癌，来自重庆海扶的聚焦超声消融手术是一种非常好的选择。

　　
　　HIFU治疗肝癌，应注意皮肤损伤、继发感染、反应性胸腔积液、肿瘤破裂出血。

　　
　　在疑难病例解析交流环节，张炼教授和青岛大学附属医院肿瘤科于国红教授、遂宁市中医院肿瘤科郭旭主任、井陉县医院山瑞荣医师等进行了在线互动交流，就一系列临床病例进行了探讨。

　　病例一
　　车先生，56岁，病史：腹胀1年，超声发现肝结节增大；既往史：乙肝肝硬化病史；2019年10月17日上腹部MR动态增强+单脏器薄层扫描，肝右前叶可见一18mm×22mm长T1长T2信号影，DWI为高信号，增强扫描快进快出，考虑原发性肝癌可能性大；诊断：肝恶性肿瘤、肝细胞肝癌（高分化）、肝硬化伴腹水、脾大。

　　Q1.针对这种病灶，要注意哪些方面以避免皮肤损伤？
　　①焦点放在病灶深面与正常肝组织交界的位置开始治疗，焦点放深一点，不要往下移。
　　②功率调低，建议功率从200W开始，考虑病人耐受。
　　③水温调低一点，10℃左右。
　　④水位要足够。
　　
　　病例二
　　胡先生，62岁，2017年12月21日因“排便习惯改变5月余”入院，全面检查诊断为乙状结肠癌并多发肝转移，2017年12月28日行结肠癌根治术。术后病理示：（乙状结肠）中分化腺癌。术后行一线12周期FOLFOX方案化疗联合爱必妥靶向治疗，后行维持治疗，2019年12月12日复查上腹MR：肝右后叶异常强化灶，20mm×19mm，较前增大，提示疾病进展。诊断：结肠恶性肿瘤术后pT3N2M1Ⅳ期腺癌、肝转移。

　　Q1.术后3天行MR检查，增强扫描呈边缘强化，是消融后水肿还是肿瘤边缘残存？
　　消融后水肿　
　　Q2.该患者为肝多发转移瘤，只是针对增大的病灶进行治疗，是姑息治疗，消融范围够不够？如果是单发转移灶做根治性治疗，消融范围够不够？
　　如果是姑息性治疗，消融范围足够；如果做根治性治疗单发转移性肝癌，消融范围不够，还要继续扩大。　　
　　Q3.不同大小病灶术中需要辐照多少能量，是术前已经有预估还是术中根据灰度变化来决定？
　　总体讲，术中根据灰度变化调整需要的剂量、辐照的能量。
　　
　　病例三
　　闵先生，70岁，主诉：咳嗽、咳痰伴腹胀1月；现病史：4月前患者因腹部胀痛伴纳差予我院就诊，入院后行病理活检提示肝癌。经治疗后好转出院。既往史：既往有“乙肝”病史；否认高血压、糖尿病、心脏病病史；否认肝炎、结核病史；否认食物、药物过敏史。否认输血史、否认外伤史。辅助检查后病理诊断：板层纤维型肝癌。
　　诊治经过：患者4月前入院病理诊断原发性肝癌伴肝内转移，门静脉癌栓。经保肝、抗感染、营养等对症支持治疗，于2019年11月29日行聚焦超声消融治疗，后好转出院。患者1月前出现腹部胀痛伴纳差入院，经过保肝、抗感染、营养等对症支持治疗，于2020年2月18日行聚焦超声消融治疗，现症状明显好转后出院。

　　Q1.如何看待板层纤维型肝癌术中超声和术后MR复查疗效评价差异性问题？
　　一般来讲，术后团块状灰度变化的范围与术后MR检查应该是一致的，这个病例术后超声与MR复查间隔了两个月，应该是病灶恶性度高，长得较快，所以MR复查可能存在一点差异。建议在术后就可以及时行影像学检查，这样会更准去一些。
　　Q2.门静脉癌栓聚焦超声消融的安全性及注意事项？
　　门静脉癌栓一般行PEI+HIFU治疗，将其他治疗方式和HIFU联合起来综合治疗，这样再通率可能会更高。
　　
　　病例四
　　王XX，62岁，因血糖高4年、气喘8个月，胃口差、体重明显减轻1个月于2019年1月18日入住内分泌科。既往史：既往高血压病史约15年，最高血压140/100mmHg，口服降压药物治疗(具体药物名称不详)，血压控制不详；脑梗死病史4年，留有右侧肢体麻木病史；糖尿病病史4年，口服降糖药物。入院后查腹部CT考虑巨块型肝癌伴腹腔多发淋巴结转移及脾转移，胰头受压明显，目前考虑：肝癌伴腹腔淋巴结转移及脾转移。　　

　　术前术后CT对比

　　Q1.患者为巨块型肝癌，若肝功能正常，是否有望可以达到一次消融？
　　此例患者很难达到一次消融，可结合其它方式综合治疗。
　　Q2.若患者一般情况允许，最终达到什么样的治疗效果方可？
　　这个患者做到完全根治，是没有机会的，行TAE+HIFU治疗尽量达到消融的目的，延长生存时间，改善生活质量。
　　Q3.若分次治疗，间隔多久合适？
　　①原则上，第一次治疗后，第二天做影像学的评估，看整体消融情况。如果是消融范围不够，间隔的时间就看皮肤、声通道恢复的情况。
　　②间隔的时间决定于麻醉的方式，在镇静镇痛下治疗，声通道、皮肤保护较好，过两天就可以行二次治疗。如果用全麻的话，能量强度较大，声通道、皮肤保护就较差，间隔时间就需要较长一些。
　　Q4.对于治疗后的肝区肿胀有什么处理办法？
　　多种方式结合治疗，例如TAE+HIFU治疗，HIFU分次治疗。
　　
　　病例五
　　江女士，49岁，因“结肠癌术后5月，腹痛腹胀半月”2020年1月3日入院。入院诊断：乙状结肠癌术后化疗后肝转移；既往史：无“高血压”病史，糖尿病2年余，口服二甲双胍+格列齐特，自诉血糖控制可，无“肝炎”等传染病史，2019年7月行乙状结肠癌姑息切除+乙状结肠造口术，无外伤史，输血史不详，无药物过敏史，无食物过敏史，预防接种随当地进行。
　　Q1.该患者行单纯HIFU治疗，术中消融效果不满意，对于类似患者是否需要结合其他治疗方式综合治疗，例如TACE，PEI等？
　　一定要结合其它治疗方式，TACE+HIFU等等。
　　Q2.该患者采用静脉清醒镇痛方案，术中患者耐受一般，仅能耐受1S辐照，是否可以寻求一种更方便、安全有效的麻醉方案？
　　若要达到根治的目的，采用全麻。若姑息性治疗，则采用镇静镇痛，多次治疗。
　　Q3.对于需要多次HIFU治疗的肝癌病灶，两次HIFU治疗间隔时间如何确定？
　　镇静镇痛下，根据病人的耐受决定一次治疗多久，每次的间隔时间根据声通道、病人的情况等决定。若声通道、病人情况较好间隔时间较短，反之，则需要时间较长。
　　若同一地方病灶，第一次消融不够，想第二次继续消融，若声通道不好、上次治疗图像不清晰，则至少等一个月以上根据病人情况再看。
　　
　　在答疑互动环节，张炼教授就何敏医师收集到的网友提问问题，进行了专业细致的解答，进一步加深了网友对HIFU治疗肝癌的认识。
　　
　　1.请问综合方案中，TACE/TAE与聚焦超声消融之间的间隔时间有没有要求？
　　在介入栓塞治疗后，我们一般会在介入治疗引起的相关不良反应消失好转，比如患者没有发烧、骨髓抑制反应消失，患者整体情况较好的情况下，时间大概在一周到两周后行HIFU治疗。
　　
　　2.在聚焦超声消融治疗过程中，如何看待高辐照比和低辐照比的利弊？
　　高辐照，效率较快，但声通道中皮肤、肋骨能量的沉积也较多，对皮肤可能会造成损伤，节奏太快，风险较大，但节奏也不能太慢，根据安全性，根据患者的具体情况控制节奏。在安全和有效间找到一个最优的点。
　　
　　4.肝脏肿瘤治疗的住院时间是和妇科疾病一样，还是需要更长时间？
　　结合病人的具体情况，若是小肝癌，病人情况较好，一般做完HIFU治疗后第二天就可以出院。
　　如果病人情况较差，病灶较大，病人还需保肝一周，再做治疗，有可能还要介入栓塞后再行HIFU治疗，时间更长。
　　
　　5.治疗肝癌是小剂量低功率为主，还是尽快提高功率尽量打出团块为好呢？
　　功率提高，节奏放慢。一般不超过3:3的辐照与冷却时间比。
　　
　　6.在肝癌治疗手术中如何评估治疗效果及治疗是否该结束？
　　适应症的优化，选择好病人；结合多种方式治疗。
　　单次治疗，建议辐照时间不超过4000秒，3公分-4公分左右的病灶，一般辐照时间2500秒。术前病人适应症的优化，方案制定好，治疗前的预判，这样治疗后才能保证其安全性。
　　
　　7.医师您好！台湾这有位胰体6公分肝转移，急要去用HIFU消融，从年前到现在，能有什么办法吗？
　　胰腺癌合并肝癌主要看是否有局部治疗的意义。
　　胰腺可以处理，行HIFU治疗，改善生活质量，生存期延长。
　　单个肝脏肿瘤的话，建议做介入栓塞。多个肝脏肿瘤的话，没有治疗意义。 
　　
　　8.如果胰腺癌合并转移性肝癌，都符合HIFU治疗标准，这两个病灶可不可以一起做呢，两处病灶治疗时间最长不超过多少呢？
　　可以一起做，没有时间限制，根据消融情况决定，一般是没有问题的。
　　
　　9.请问在海扶刀®治疗肝癌上面，中国和美国（或者其它西方国家）有何差异？
　　在美国或西方国家，用磁共振监控的聚焦超声设备做治疗，局限在于一是做不到实时的监控，二是治疗头较小，移动的范围非常局限，达不到消融的范围。关于肝癌的治疗，美国或者西方国家用磁共振监控的聚焦超声设备局限较大，目前他们基本没有做这方面的治疗或者说还在起步阶段。
　　
　　10.肝癌治疗中如果没有团块出现，布点治疗中单点辐照时间多少秒比较合适呢？
　　如果辐照时间较长而没有出现灰度的变化，可能效果不会太好，治疗肝癌一定要出现团块灰度的变化，如果采用单点，则可能是声环境不好。这种情况，一个点可以打20秒，然后移动再辐照，这种只能达到姑息治疗的效果，达不到局部根治的目的。
　　
　　最后，何敏医师感谢今天几位专家精彩的病例分享，感谢中国医师协会微无创医学专业委员会提供的平台，感谢承办这次会议的工作人员，感谢参会的所有听众！最后，祝愿大家在疫情期间身体健康、工作顺利，家庭愉快！
　　
　　新型冠状病毒肺炎疫情下危急重症的微无创治疗线上学术会议第四期“一起战‘疫’肝癌的微无创治疗”已圆满结束。2020年4月2日14:00，请大家继续关注第五期线上学术会议直播：“一起战‘疫’子宫腺肌症的微无创治疗”。