2020年3月19日，中国医师协会微无创医学专业委员会主办，中国医师协会微无创医学专业委员会肿瘤学组承办了第三期“新型冠状病毒肺炎疫情下危急重症的微无创治疗”线上学术会议——“一起战‘疫’胰腺癌的微无创治疗”。邀请了中国医师协会微无创医学专业委员会副主任委员/解放军总医院第五医学中心肿瘤微创治疗科主任杨武威教授、中国医师协会微无创医学专业委员会委员/解放军总医院第五医学中心肿瘤微创治疗科祝宝让教授、超声医疗国家工程研究中心何敏医师等几位嘉宾，在新冠肺炎疫情时期，通过线上学术会议，解读危急重症胰腺癌在特殊疫情时期的处理，为打赢这场防疫战做出贡献。
超声医疗国家工程研究中心何敏医师主持本次会议，欢迎大家参与本期线上学术会议，介绍会议特邀嘉宾。
中国医师协会微无创医学专业委员会副主任委员/解放军总医院第五医学中心肿瘤微创科主任杨武威教授为本期线上学术会议致辞。在这个特殊时期，非常高兴能够跟大家一起在线上探讨胰腺癌的微无创治疗话题。疫情对我们的方方面面都造成了很大的影响，尤其是很多的肿瘤病人，包括胰腺癌等等一些列恶性肿瘤的病人在疫情期间受到的影响是非常巨大的。为了尽可能地降低这些影响，让医务人员有更多的方法、治疗手段来帮助病人，我们通过这样的形式来传播医学知识，传播新的技术，传播微无创的理念。最后预祝本次线上学术会议取得圆满成功。
之后，何敏医师介绍了本次会议的主题——胰腺癌的微无创治疗。胰腺癌是一种恶性程度高、预后差的恶性肿瘤，其发病隐匿，80%以上的患者在诊断明确时已是晚期，常常失去手术机会。即使是有手术机会的胰腺癌患者，手术后的平均生存时间也仅19个月。对于失去手术机会的患者，放疗、化疗作用有限。随着微无创医学的发展，聚焦超声消融技术被越来越多地应用到胰腺癌患者的治疗中。聚焦超声消融手术治疗不仅可以显著减轻癌性疼痛、改善患者的生存质量，还可以显著延长患者的生存时间。一些没有手术机会的患者，经聚焦超声消融治疗后，可再次获得手术根治的机会。在新冠肺炎疫情期间，住院不便、血源紧张、医疗资源相对匮乏等情况使得恶性肿瘤患者的救治变得更加困难。今天我们有幸邀请到了解放军总医院第五医学中心杨武威教授给我们讲授聚焦超声消融技术在胰腺癌中的应用。
杨武威教授做《聚焦超声消融（FUA）治疗晚期胰腺癌的临床应用》讲座。首先从胰腺癌的发病率、病理特征、临床表现、辅助检查手段（包括血清肿瘤标志物、影像学检查、超声内镜、超声内镜下细针穿孔）、鉴别诊断、生存率等方面详细介绍了胰腺癌病症的情况。
然后讲解了微创介入和微创外科两种胰腺癌治疗手段，指出在微无创介入“大家族”中，聚焦超声消融技术异军突起，近几年发展十分迅速。聚焦超声消融治疗胰腺癌是有价值、有潜力的，能够控制肿瘤进展，延长生存时间，缓解肿瘤症状，改善生活质量。
分享了聚焦超声消融（FUA）治疗胰腺癌的适应证与禁忌证、操作方案及操作注意事项等。
通过5个聚焦超声消融治疗胰腺癌的典型病例，总结FUA治疗胰腺癌的临床价值：局部消融效果良好；患者止痛效果显著，疼痛缓解率提高，缓解时间延长；毁损相关神经（胰腺癌通过神经转移扩散）；控制腹膜转移；能够显著延长生存时间。在治疗小肝癌、肝左叶不规则肝癌、肝癌+严重肝硬化伴腹水、联合介入治疗大肝癌、肝门部胆管细胞癌、右大腿脂肪肉瘤、右肾上腺脂肪肉瘤、腹腔转移、乳腺癌、腹壁种植转移、硬纤维瘤、关节硬纤维瘤侵犯骨质、骶骨区脊索瘤、骨转移伴疼痛、易复发肿瘤（纤维肉瘤术后）、骨肉瘤、软组织肉瘤、前列腺梭形细胞肉瘤、子宫平滑肌肉瘤、肝转移癌（胆囊癌)等恶性肿瘤方面具有巨大的潜力和应用价值。
解放军总医院第五医学中心祝宝让教授做《HIFU综合治疗局部晚期胰腺癌一例》讲课，从患者的病例特点、辅助检查、影像学检查、临床诊断、治疗策略、HIFU治疗方案、术后随访等进行了分享。最后总结到，聚焦超声消融治疗胰腺癌局部消融疗效确切，止痛效果较好，提高整体疗效，延长生存，且是无创性的，是值得发展和有巨大应用价值的治疗手段。
在疑难病例解析交流环节，杨武威教授和青岛附属医院肿瘤科于国红教授、遂宁市中医院肿瘤科郭旭主任进行了在线互动交流，就一系列临床病例进行了探讨。
病例一
刘女士，64岁，因上腹痛7月于2019年8月入院，疼痛向双侧肋缘下及双侧腰部放射，活动后加重，持续无缓解，NRS3-4分，服用泰勒宁1片，tid，NRS1分。上腹部增强CT：胰头-颈部占位性病变并周围多发小淋巴结，考虑胰腺癌可能性大；上腹部动态增强磁共振：胰颈体部占位，周围可见多发小淋巴结，肝内多发转移灶。行HIFU治疗胰腺病灶后，腹部疼痛减轻，需要口服泰勒宁1片bid，口服替吉奥治疗，因家庭原因未再返院检查，电话随访：一直病情稳定，饮食体重无变化。患者胰腺癌肝转移，HIFU治疗后病情稳定达半年。
Q1.怎样才能做到疼痛完全缓解？
这是一个较困难的话题，因为疼痛有很多原因造成，通常情况下，做一些神经丛的毁损，是能够提高疼痛缓解率，但是能不能做到完全缓解就不能一概而论，需要根据病人的具体情况、病情的具体特点具体分析。
Q2.胰头靠近十二指肠部位的病灶HIFU治疗的安全性如何评估？
先看十二指肠与治疗靶区的关系，是在靶区的前面还是旁边。通常情况下，十二指肠靠近胰头的病灶，建议用零度扫描，在横断面上既可以看到十二指肠降部的图像，也可以看到胰头的图像，这样就可以准确控制焦点以及焦点和十二指肠壁的距离，来保证不伤害到十二指肠的降部。另外，在前场的一些影响，要做好肠道准备，术前准备（包括推挤水囊等）。最后，这个病灶不是很大，控制焦点在前场的消融范围不要太大。
病例二
赵女士，42岁，2019年12月出现腹胀，进食后加重，并出现腹痛，疼痛位于上腹部，呈钝痛，NRS5-6分。术前上腹部MR动态增强：胰体部占位性病变41×25×23mm大小，侵犯邻近血管并胰管扩张、腹膜后肿大淋巴结，胰腺癌可能性大。胰腺穿刺病理:（胰腺穿刺活检）腺癌（中分化）。2020年1月行HIFU治疗胰腺病灶。术后仍感上腹部疼痛，前3天疼痛加重，予奥施康定10mgq12h止痛治疗，疼痛控制不理想，后逐渐疼痛减轻，继续口服奥施康定止痛治疗。后行3周期化疗，第2周期化疗后停服奥施康定，体重无明显变化。CA199由术前的231.9U/ml降至69.55U/ml。
Q1.患者术后疼痛持续40余天，术后还有短暂的疼痛加重，是消融引起的水肿、腹膜后组织损伤所致？还是肿瘤本身引起的疼痛？
这例患者应该是消融引起的水肿、炎症反应导致的疼痛。
Q2.HIFU手术可以作为胰腺癌手术治疗前的“过桥”治疗，该患者术前侵犯邻近血管、腹膜后肿大淋巴结，治疗效果这么好，后续可以行手术治疗吗？
接受外科手术未必会带来更大的好处，一是外科手术带来了巨大的创伤，二是出现盆腔转移的概率较大。治疗这类病人，个人觉得以慢病化做为治疗目的，延长生存时间，即使做了根治性手术治疗，它的生存周期也只有十几个月，做完后能不能起到巨大的帮助是一个疑问。
病例三
赖先生，43岁，患者因“上腹部疼痛1+月，加重10+天”入我院门诊治疗。
现病史：1+月前，患者无明显诱因出现上腹部疼痛，呈阵发性隐痛，无恶心呕吐，无反酸嗳气，无咳嗽咳痰，无发热畏寒，无转移性腹痛，自行服用药物（具体不详），症状稍缓解。10+天前上诉症状加重，上腹部疼痛，放射至腰背部，夜间明显。患者近期食欲有所下降，体重无明显变化。诊断：1.胰腺恶性肿瘤；2.肝继发恶性肿瘤；3.癌性疼痛(重度)；4.免疫力低下；5.丙型肝炎；6.HIV携带者。诊治方案：调节免疫力，中成药抗癌治疗，癌性止痛，聚焦超声消融治疗。
聚焦超声消融术后第二天复查：
血常规：RBC3.72↓，HGB129↓，HCT39.7↓，WBC9.1
生化：淀粉酶29↓，γ-谷氨酰基转移酶229↑
疼痛较前一天有缓解
继续调节免疫力，中成药抗癌治疗
病例四
米先生，64岁，厌食1+月，伴巩膜黄染及小便黄20+天。现病史：1+月前，患者无明显诱因出现厌食,无发热、寒战、抽搐，无头晕、头痛，无胸闷、气促，无腹痛、腹胀，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿等不适，患者及家属未引起重视,未进行正规诊治；20+天无明显诱因发现全身皮肤及巩膜黄染，伴轻度皮肤瘙痒、纳差、厌油，时有恶心呕吐，大便颜色变浅、小便黄。患者至遂宁市第二人民医院就诊，门诊以“1、胆道梗阻2、梗阻性黄疸3、胰头占位”收入住院。入院症见：患者神清，精神一般，全身皮肤及巩膜中度黄染，伴轻度皮肤瘙痒、纳差、厌油，时有恶心呕吐，夜间睡眠差，大便颜色变浅，1-2次/日，小便黄，量正常，近1月体重下降约3KG。目前诊断：1、胆道梗阻；2、梗阻性黄疸；3、胰头占位。2020年2月28日镇痛下行聚焦超声消融治疗。2020-2-29生化：总胆86.6，直胆42.6，间胆44，脂肪酶105。
Q1.针对合并有传染性疾病的聚焦超声消融治疗的注意事项？
输液、备皮、导尿、麻醉等要严格按照相关的控制管理进行操作，聚焦超声消融治疗技术本身作为“非接触式”手术不太需要有特别的控制，需要警惕的就是注意保护皮肤。
Q2.胰腺不同部位聚焦超声消融治疗通道选取及术前准备？
①声通道安全；②声通道清楚。靠近胰尾的病灶，从前面做有内供的影响，水囊挤压不下去，胃肠道不能够排空气体，同时体脏有没有一个好的通道，专业的病人不适合做。如果通道上面有必经的血管钙化，也是禁忌。
Q4.胆道支架置入后聚焦超声消融胰腺病灶注意事项？
焦点避开胆道支架；出现感染的风险会增加，注意控制保护。
病例五
唐先生，63岁，因“反复左上腹痛1年余，加重1月余。”2019年12月入院。患者自述1年余前饭后出现左上腹疼痛，表现为左上腹持续性胀痛，较难忍受，持续约2-3小时后缓解。无恶心、呕吐、腹泻、反酸、嗳气、胸前区疼痛等不适。患者于2019年12月行剖腹探查+淋巴结活检术,术中见：见胰腺上方肝总动脉、腹腔干周围多个肿大淋巴结包绕，门静脉后方有多个转移性肿大淋巴结。无法切除肿瘤病灶。临床诊断：胰体尾癌伴多发淋巴结转移，肝总动脉、腹腔干浸润。2020年1月在静脉清醒镇痛下行HIFU治疗；2020年3月2日在静脉清醒镇痛下行胰腺病灶第二次HIFU治疗；2020年3月5日行吉西他滨+紫杉醇化疗。
Q1.患者剖腹探查术后仅约23天待切口疤痕脱痂后行HIFU治疗（未满三个月），对于类似患者是否需要遵循开腹手术后满三个月再行HIFU治疗的原则？
通常情况下，治疗完后炎症反应三个周会逐步减轻，伤口恢复好后，声通道安全清楚的情况下，不一定要三个月，不能一概而论。
Q2.胰腺病灶HIFU治疗结束的标准是什么，特别是在没有确切灰度改变的情况下？
在超声造影下评估，看血供的变化情况来定。
Q3.对于需要多次HIFU治疗的胰腺癌病灶，两次HIFU治疗间隔时间该如何确定？
HIFU手术是非侵入性的，所以在炎症反应减轻之后再做，通常情况下2到3周。如果是分段治疗，3-5天后就可再次治疗，如果是分次治疗，且能达到消融效果的，建议3周以上再次治疗。
在互动答疑环节，杨武威教授和祝宝让教授就何敏医师收集到的网友提问问题，进行了专业细致的解答，进一步加深了网友对海扶刀®治疗胰腺癌的认识。
1.关于胰腺癌并梗阻性黄疸患者做海扶刀®前的准备？
做PTCD、支架引流等先解除黄疸，保证患者基本状况，再考虑HIFU治疗。
2.必须病理确诊后才能HIFU治疗还是影像学检查考虑胰腺癌即可治疗？
理论上讲，建议做病理确诊后治疗。
3.没有手术机会的中晚期胰腺癌患者，在聚焦超声消融治疗后是不是有患者再获得手术机会？手术后生存时间怎么样？
聚焦超声消融治疗后胰腺癌降期，根据病人状态、身体状况、肿瘤局部情况，术中情况、术后恢复等来判断，目前来讲，胰腺癌的治疗手段中，如果患者有意愿手术，那么还是可考虑手术治疗。
4.请问HIFU联合化疗或者新辅助化疗，HIFU治疗时机一般与化疗间隔多久？
如果是联合辅助化疗，HIFU术后，患者基本血项、肝肾功能达到正常水平，一般是一到两周后就可以考虑术后的辅助化疗。新辅助化疗是HIFU术前进行的，主要是看患者基础功能的恢复情况。
5.疫情期间，做这个手术如何接诊，住院又需要多久？
患者入院时严格筛查，二周隔离期后入院，再加上3天的过渡病房隔离，三天之后检查再进行下一步的诊疗。
6.请问有没有HIFU术后肿瘤内部或者周边血管破裂的病例发生？
解放军总医院第五医学中心没有发生过这样的病例。
最后，杨武威教授总结到，在疫情特殊时期，非常高兴能够通过这样的方式来分享治疗技术、治疗领域方面的进步，以及在临床应用的一些特色。希望能够给更多病人帮助，也希望能够让更多的医务人员多一些交流的机会，这也是我们作为医务人员在疫情期间能够做的一份工作。感谢今天几位专家无私精彩的病例分享，感谢中国医师协会微无创医学专业委员会提供的平台，感谢承办这次会议的工作人员，感谢参会的所有听众！最后，祝愿大家在疫情期间身体健康、工作顺利，家庭愉快！
新型冠状病毒肺炎疫情下危急重症的微无创治疗线上学术会议第三期“一起战‘疫’胰腺癌的微无创治疗”已圆满结束。2020年3月26日14:00，请大家继续关注第四期线上学术会议直播：“一起战‘疫’肝癌的微无创治疗”。
