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子宫肌瘤与妊娠
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2008-10-31 10:33:14

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    子宫肌瘤多发生于生育期妇女,且有年轻化的趋势,因而子宫肌瘤与妊娠常会合并存在。子宫肌瘤合并妊娠的发病率占子宫肌瘤的0.5%~1%,妊娠期合并子宫肌瘤的发病率为0.3%~72%。近年来,随着晚婚、晚育等婚育观念的普及,高龄孕产妇有逐年增加的趋势,发病率也有所上升;此外,随着超声检查技术在产科领域的广泛应用和诊断技术的提高以及剖宫产率的增加,妊娠合并子宫肌瘤的发现率也呈逐渐上升趋势。因多数子宫肌瘤小而无症状,妊娠分娩过程中极易被忽略,实际发生率可能更高。子宫肌瘤合并妊娠已成为影响妊娠结局的一个重要因素。在这个专题,希望能为子宫肌瘤合并妊娠的患者提供一些医疗指导。

     
子宫肌瘤与妊娠之间的相互影响
  
    妊娠合并子宫肌瘤属于高危妊娠,子宫肌瘤对妊娠期、分娩期和产后
6周(产褥期)会造成一系列不良影响;子宫肌瘤变性在妊娠期发病率也明显增高。

    
子宫肌瘤对妊娠期的影响,子宫肌瘤对妊娠各期产生的不良影响主要表现为以下几个方面:

   
1、不孕不育
   
不育是子宫肌瘤患者的常见临床表现之一,发生率为20%~30%,主要原因是子宫肌瘤可以造成生殖器官 形态或功能的改变,而不利于受精和孕卵的着床、发育。子宫肌瘤经治疗去除或好转后,由于子宫肌瘤造成的不育常能逆转。

       2、
流产、早产
  子宫肌瘤合并妊娠的自然流产发生率可达20%~30%,其发生率是非肌瘤孕妇的23倍。子宫肌瘤合并妊娠的流产常表现为不全流 产,会造成出血过多。妊娠中晚期部分患者由于肌瘤迅速增大或者子宫肌瘤发生变性等原因可造成早产。对于子宫肌瘤大小、子宫肌瘤位置与流产早产发生率之间的相关性,各家报道不一,目前尚无一致结论,多认为无明显相关性。

    3
胎盘胎位异常
    大的子宫肌瘤,特别是大的肌壁间子宫肌瘤或黏膜下子宫肌瘤,可能妨碍胎儿在宫内的正常活动而造成胎位不正,横位、臀位的发生率增加。此外,子宫肌瘤可使内膜相应部位蜕膜组织发育受到影响,从而影响孕卵着床和胎盘发育,易致前置胎盘、胎盘早剥和胎盘粘连的发生。

   
4、胎膜早破
  子宫肌瘤妨碍胎儿胎儿进入骨盆或影响胎膜发育,可致胎膜早破。

    
5、产前出血
  子宫肌瘤位于胎盘后者产前出血发生率高,此外,还与前置胎盘、胎盘早剥等胎盘异常以及早产等相关。

    
6、妊娠期子宫肌瘤性疼痛综合征
  妊娠合并子宫肌瘤的最常见的并发症是妊娠期子宫肌瘤性疼痛综合征,广义上包括子宫肌瘤红色变性、无菌性坏 死、恶变、出血梗死。腹痛在子宫肌瘤直径>5 cm时发生率高达25.6%。

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子宫肌瘤对分娩的影响

  
子宫肌瘤对分娩可能造成的影响与子宫肌瘤的数目、生长的部位、子宫肌瘤大小等因素有关,可能造成的影响主要包括:

   
1、由于胎位异常比率增高,难产的概率增加,剖宫产率也相应增加。

    
2、分娩过程中由于子宫肌瘤影响子宫的正常收缩,使产程延长;嵌顿在盆腔内的子宫肌瘤,如宫颈肌瘤,巨大的子宫下段肌瘤等,可以使产道阻塞,造成难产。

   
3、子宫肌瘤还可以影响分娩后的子宫收缩,尤其是子宫体部肌瘤可明显影响子宫收缩力,可导致胎盘粘连及剥离困难等异常情况,从而对产时出血、产后出血及新生儿结局产生一定的影响。不论是经阴道分娩还是剖宫产,妊娠合并子宫肌瘤都可能发生产后出血。此外,由于多方面的因素影响,妊娠合并子宫肌瘤有可能导致新生儿反应力降低。

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      子宫肌瘤对产褥期的影响
  
    子宫肌瘤的存在对产后恢复也有一些不良影响,主要表现在以下几个方面。

  
   
1、子宫肌瘤,特别是直径较大的子宫肌瘤或子宫肌瘤数目较多者,由于影响子宫的收缩,可引起子宫复旧不良或晚期产后出血。

   
2、子宫肌瘤如果影响到宫腔的引流,导致恶露引流不畅或者黏膜下肌瘤表面发生溃疡,容易导致感染,也可导致出现晚期产后出血,尤其是子宫下段肌瘤和子宫肌瘤较大者的感染率相对更高。
    一般来说,子宫肌瘤患者发生晚期产后出血和产褥感染的可能性均高于正常产妇。在个别情况下,还可能因不易控制的晚期产后出血或产褥感染而切除子宫。
    因此在产后应加强子宫肌瘤坏死的监测和预防感染,注意有无恶露时间延长,出血量增多或者出现下腹疼痛、发热等症状,如果有异常情况出现,应查明原因,适时予以抗炎、加强宫缩等治疗。

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       妊娠对子宫肌瘤的影响
  
    子宫肌瘤的发生、发展和卵巢分泌的激素即雌激素和孕激素之间存在密切的相关性。妊娠以后,妇女体内的雌、孕激素水平逐渐增高,这些体内激素水平的改变以及妊娠后的其他 一些变化对子宫肌瘤可能会产生一些影响,比较主要的包括以下几个方面:

   
1、子宫肌瘤增大妊娠后由于女性体内雌、孕激素水 平的明显增加,出现子宫肌纤维和平滑肌细胞肥大,结缔组织肿胀,淋巴和血液循环增多,可导致子宫肌瘤随子宫增大而增长,尤其在妊娠4个月以前更为显著。
    据统计,约
55%的子宫肌瘤在妊娠后会 出现病灶增大的现象,在分娩后由于体内激素水平的下降以及妊娠期相应变化的消退,增大的子宫肌瘤大多会缩小。
  但是在实际临床中,妊娠期间子宫肌瘤的大小并非呈持续增长,妊娠对子宫肌瘤的影响也不是一成不变的。有学者利用超声诊断连续监测,对妊娠合并子宫肌瘤者进行追踪观察,发现在妊娠早期,不论原子宫肌瘤大小,仅有约一半的子宫肌瘤在形态上发生了显著变化,多数可保持不变或随着体内雌激素的增加而稍有增大;在妊娠中期,直径25.9 cm大小的子宫肌瘤多保持不变或有所增大,而直径611.9cm的较大子宫肌瘤则因内部激素受体的减少而逐渐变小;到了妊娠晚期,则基本上子宫肌瘤保持不变或有所缩小。
  子宫肌瘤的生长不仅与体内的雌孕激素有关,同时也与体内雌孕激素受体关系密切,较大的子宫肌瘤内部由于缺乏有效的雌激素受体从而使得雌激素的作用减低,这可能是一些较大的子宫肌瘤有可能在妊娠中能够保持不变或有所缩小的原因。

   
2、子宫肌瘤变性
  以良性变性中的红色变性为多见。所谓子宫肌瘤红色变性是指子宫肌瘤内小血管发生病变,出现组织出血及溶血,血红蛋白侵入子宫肌瘤。子宫肌瘤在上述变化后切面观呈肉红色,有腥味,似半生半熟的牛肉。显微镜下观察可以发现组织高度水肿,血管扩张充血, 广泛性出血等变化。一般来说,子宫肌瘤的红色变性常在妊娠晚期或者产褥期发生,其发生的原因可能与子宫肌瘤的缺血有关。

    
3、浆膜下子宫肌瘤蒂扭转、子宫肌瘤嵌顿、子宫扭转,是比较少见的并发症,若保守治疗效果不佳时应行剖腹探查术。

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