一、背景
子宫肌瘤是女性生殖系统疾病中最常见的良性肿瘤，据文献报道大约20%-40%的育龄妇女将发生子宫肌瘤，40-50岁发病率77%，有自限性。按照2003年我国妇女育龄人口35345万，以20%的发病率计算，子宫肌瘤病人为7069万。确诊的子宫肌瘤病人有多少需要治疗，目前还没有确切的资料，但根据国内几家大医院的调查结果显示有30%-50%的肌瘤需要治疗，根据人口统计的结果计算出我国有2120万-3534.5万的子宫肌瘤病人需要治疗。资料显示治疗的病人中30%选择了手术，另外70%选择药物或观察等。 选择治疗的病人通常是有症状的子宫肌瘤。
病人的症状多表现为经量增多、经期延长、痛经，尿频、下腹坠胀，便秘、继发贫血等，或B超发现子宫肿块，自己扪及下腹部包块无明显主观症状而就诊。
目前在我国由于医疗条件的限制，多数的子宫肌瘤没有获得确诊或治疗，随着医疗改革的深入进行，将会有更多的肌瘤获得诊断。
二、传统治疗优点 不足
子宫肌瘤的经典治疗是子宫切除和内分泌药物治疗。
内分泌药物可以减轻病人的症状，但由于干扰病人的内分泌可产生许多的副反应，同时停药后症状复发，甚至反跳。内分泌治疗通常用于临近绝经的患者控制症状，或手术前的准备，目的是减少手术中的出血和肌瘤缩小后有利于手术顺利的进行。
子宫切除术可以达到根治肌瘤的目的，即手术后不再长肌瘤，但会导致子宫的丧失，并会带来一些并发症。文献报道并发症的发生率26%-40%，主要有发热24%、伤口感染5%、心理后遗症17%、死亡率0.1%。子宫切除后丧失了女性激素作用的靶器官，以及可能对卵巢动脉的影响，可产生激素失调的表现，国外报道需要激素替代治疗者达78%。因此，子宫切除有非常严格的适应症：1.子宫大小大于妊娠3个月；2.月经过多导致继发贫血；3.肌瘤生长迅速，有恶变的可能；4.有压迫临近器官的症状；5.肌瘤蒂扭转。
为了保留子宫发展了一系列保留子宫的肌瘤治疗方法，肌瘤剔除术（开腹或内窥镜手术）、肌瘤栓塞术和肌瘤消融术。
肌瘤剔除术是一种保留子宫的手术治疗方式，在对比子宫切除术上具有了保留子宫的优势，但因起仍然为一种创伤性治疗，具文献报道手术并发症达40.1%，经过剔除术治疗后仍然需要再次手术切除的比例为10%。腹腔镜下子宫肌瘤剔出术是目前开展最广的保留子宫微创治疗方法，其优点是创伤小、病人恢复快、有良好的外观。但也有一系列的并发症：1.胃肠道损伤3.6%；2.切口疝0.17%；3.泌尿道损伤1～3%；4.术后粘连41%；5.出血250ml；6.膀胱损伤0.26%；7.死亡0.13%；8.需要作子宫切除0.13%；9.其它如神经损伤、血管损伤罕见；10.伤口感染1.83%;11.恶心呕吐15.5%;12.药物止痛7天以上20%;13.持续阴道排液14.5%;14.乏力10.9%。
肌瘤栓塞术（UAE）是最近10年开展起来的保留子宫微创治疗肌瘤的新方法，已越来越引起人们的关注。但仍有不少的并发症，主要的并发症：1.肌瘤排出2.5%；2.子宫内膜炎0.5%；3.子宫感染1.2%；4.深静脉血栓0.25%；5.动脉血栓0.25%；6.卵巢功能混乱5-43%；7.肌瘤复发10%；8.子宫切除1.5%；9.肺栓塞0.25%；10.死亡1/3000；11.需要再治疗23%；12.其他罕见的主要并发症，如非靶区栓塞，卵巢、膀胱、尿道、肌肉、神经和肠道，以及盆腔器官脱垂。次要的并发症：1.栓塞后综合征（包括栓塞后疼痛、绞痛、恶心、呕吐和轻度发热）100%；2.栓塞后综合症加重（偶尔也可持续数月）40%；3.发热＞38.5°C 25.7%；4.恶心或呕吐64.1%；5.药物止痛超过7天；6.乏力71.4%；7.持续阴道排液84.6%；8.其他：尿潴留0.5%；尿路感染1%；血 肿0.25%；静脉炎0.25%；血管损伤0.5%;股神经损伤0.75%。
微创热消融治疗，包括经皮或子宫穿刺射频、微波和激光消融。该技术治疗子宫肌瘤是试验性热消融技术。基本方法是经皮肤或子宫内膜穿刺，利用射频、微波和激光等物理因子，消融肌瘤组织。它们的基本特点是侵入性治疗、非适形治疗和有限性治疗。侵入性治疗是指需要将几毫米直径的针穿刺进入病灶，应该归为微创治疗。非适形治疗是指这些热消融治疗消融的形态是相对固定的，不是随肌瘤的形态变化而变化，残留的机会比较大，30%-40%需要一次以上的治疗。有限治疗是指其治疗的范围或适应症是有限的，通常只能消融治疗3-5cm直径的肌瘤，太大热扩散受限，太小天线或电极放置困难。其并发症没有确切的数据，但可理解有创和热损伤的相关并发症都应该存在。
超声消融治疗子宫肌瘤的基本特征是非侵入性和三维适形消融，因此，它具有非侵入性治疗的特征，不麻醉、不开刀、不穿刺、不流血、无瘢痕以及并发症少和轻等特点，同时又具有微创治疗的优点，如痛苦小、恢复快、门诊能够治疗、病人能很快恢复工作和正常生活，目前其治疗的彻底性（需要再次治疗的机会）介于手术（子宫切除和肌瘤剔除）和其它微创治疗之间，是一种很有前途的治疗子宫肌瘤的方法。
超声消融治疗子宫肌瘤近年来发展迅速，无论是从工程上还是临床方案上都取得了长足的进步，当然，还有许多的方面需要完善，下面介绍JC-型超声消融子宫肌瘤的临床方案和应用情况。
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三、适应症与禁忌症：
（一）适应症
超声消融的技术适应症：由于超声消融是新兴的技术，有许多方面都需要研究，有必要将超声消融的技术能力进行一个描述，即超声消融的技术适应症。它是指超声消融从技术上讲能够治疗的肌瘤范围。即机载超声能够显示的直径大于或等于1厘米的肌瘤。这就为广大医生从技术上提供了选择，可以根据他们具体医疗实践的需要，来拓展适用范围。
临床适应症：指目前临床实践中所选择的适应症。
机载超声能显示清楚的临床确诊的，并有足够声通道的下列肌瘤病人：
1、 拒绝手术的有症状的肌瘤；
2、 有症状无手术指针的肌瘤（占有症状肌瘤的2/3，是手术病人的2倍）；
3、 无症状有心理负担的肌瘤；
4、 有手术指针但不能耐受手术的肌瘤。
（二）非适应症
技术上的非适应症：所谓技术上的非适应症即是目前HIFU治疗技术暂时不能解决以下问题，但是随着技术的改进以后能够解决的问题。
1、治疗焦距不够者，由于瘤体位置的关系，治疗的焦点达不到或者超过瘤体者；
2、声通道不够者，声通道被遮挡1/3或者以上者不能治疗。遮挡声通道的主要是耻骨联合、或者肠道；通常是宫颈肌瘤多见。
临床上的非适应症：
1、急性盆腔炎，慢性盆腔炎急性、亚急性发作（有症状体征，疼痛，压痛，妇科检查时压痛、宫颈举痛明显；盆腔积液非排卵期大于1cm）；
2、T2高信号强化明显，肌瘤后壁，子宫后位，固定，对缩宫素无反应；
3、要求生育者；
4、绝经后肌瘤不缩小继续生长者；
5、浆膜下粘膜下带蒂的肌瘤，尤其是蒂基底部宽度小于50%肌瘤直径者。一般蒂越宽吸收越快，关键是病人接受程度；
6、子宫肌瘤病；
7、血管型平滑肌瘤；
8、不适合镇静镇痛者。
（三）禁忌症
1、合并严重重要器官器质性病变：不能控制的高血压、有脑血管意外的病史、心肌梗塞病史、严重的心律失常、心力衰竭、肾功能衰竭和肝功能衰竭等；
伴有胶原结缔组织病史和下腹部放疗史；
2、 合并盆腔或生殖道的急性炎症；
3、 合并宫颈的非良性病变；
4、 肌瘤肉瘤变；
5、 声通道上有异物置入；
6、 不能俯卧1小时者。
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四、影响超声消融的因素：
影响超声消融的因素是指对消融肌瘤的安全性和有效性有影响的因素。应对这些因素与消融医生的经验有密切关系，对于初学者是必须注意的问题，在选择下列情况治疗时，必须结合自己的经验。
1、 盆腔的慢性炎症：因为炎症组织对超声的机械效应相对敏感，在治疗中容易出现治疗区疼痛，而影响治疗的剂量强度，对治疗效果产生影响。应对方法是治疗前控制炎症，治疗中把握好适当的治疗剂量强度，这样既可以是疼痛在病人可接受的范围，又可以保证有效的消融剂量强度。
2、 腹部的手术瘢痕：特别是多次手术或瘢痕明显的人，此时尽管显像超声通过瘢痕旁的通道可以清楚的显示病灶，但在瘢痕处仍对超声波有强的吸收，治疗中容易述腹壁疼痛或皮肤烫，影响治疗的剂量强度，应对手段是采用适当的治疗剂量强度，即控制好冷却时间与辐照时间的比例关系。
3、 MRI T2WI高信号的病灶，增强时明显强化（强化的程度等于或高于子宫肌壁），特别是后壁肌瘤，此类病灶消融非常困难，需要用高的剂量强度治疗，治疗前还需要进行一些辅助处理（后面将介绍）。
4、 没有进行增强MRI检查的病人，可以用显像超声进行筛选，腹部超声显示前壁肌瘤血流为4级，后壁肌瘤为3级或以上，阴道超声显示血流为4级（前后壁肌瘤一样的标准），可进行缩宫素试验，若血管对缩宫素不敏感（给予缩宫素后血流不减少）或反向作用，该肌瘤消融非常困难，消融前需要辅助处理、消融需要采用高剂量强度和可能需要多次消融。
5、 特殊肌瘤：
血管型平滑肌瘤是来源于子宫血管平滑肌的肌瘤，病灶内形成血管池，超声能量沉积困难得多。
子宫肌瘤病是指子宫内有大大小小无数的肌瘤，主要表现是子宫明显增大，部分病人伴月经量增加或/和痛经。显像超声可见到多个大小不一的肌瘤，常诊断为多发性肌瘤，MRI可以确定诊断。不同肌瘤对超声消融反应的差异很大，加上子宫非常大，消融需要很长的时间，通常需要分次治疗，但残留未治疗的肌瘤可以继续生长。
子宫颈肌瘤：部分子宫颈肌瘤，特别是位置固定的后位子宫颈肌瘤，治疗肌瘤的声通道一半或以上被耻骨联合遮挡，影响超声能量沉积在靶病灶内，同时治疗中病人述耻骨联合痛，而影响治疗的剂量强度。
